Le 12/03/09 23:13, « Alain Vadeboncoeur » <[email protected]> a écrit :
> Très exceptionnel diagnostic! Bravo! > > Le seul point qui me chicote est l'évocation du diagnostic de dissection. > > Bien entendu, je ne reviens pas sur l'absence de clinique de douelur et autre. > > Mais je ne vois pas comme ça pourrait coller. > > " Aller lui prendre sa pression intra-musculaire car je pense à un syndrome > du compartiment sur une TPP. > Les pressions sont autour de 55 à droite et 65 ou 70 à gauche. > > La patiente a les deux pieds bleus et aucun pouls palpable ou décelable. On > demande la médecine interne > En stat pour faire un doppler pré-angio. Un nouveau bilan est demandé, > Lactates à 5.5, acidose métabolique > Sévère avec pH 7.11 et Bic 17, début de leucocytose mais le plus surprenant > est que l¹Hb est maintenant à > 242. On pense à une fasciite nécrosante ou thrombose aortique et on monte au > doppler. Bolus de 2000cc. > > Durant doppler, TA systolique à 62 et tachycardie à 130, patiente pas bien du > tout mais qui est capable > De nous parler et est orientée! Jugulaires plates et cyanoses des pieds et > mains. On demande une > Fasciotomie d¹urgence et l¹anesthésiste est avisé. Étonnamment, le doppler > est normal mais démontre > Un oedème massif des muscles des deux mollets avec une hypoperfusion distale > importante. > > Dx alors évoqué par l¹anesthésiste: Dissection aortique sans douleurs > thoraciques, il a déjà vu ça! > Il explique que le flap de la dissection empêche la perfusion périphérique > mais permet la perfusion > Centrale. " > > Donc on a des pressions élevées (prises comment d'ailleurs?), j'imagine des > loges musculaires sous tension, un doppler normal (normal comment ? du point > de vue artériel ou veineux?), un oedème massif des muscles. > > Donc ça ne colle pas du tout à une dissection. Les quelques rares thromboses > artérielles totales des membres inférieurs sont pas mal toujours pareilles: > douleur intense, membre blanc, froid, etc. Mais pas tout le reste. > > Alain > Les pressions furent prises avec un petit appareil à usage unique de type Stryker, on plante L¹aiguille dans la jambe et ça nous donne une lecture de la pression dans le compartiment. Pas mal toutes les urgences ont de ces petits bidules, on en a depuis environ 7 ans et nos Orthopédistes se sont fait un plaisir de nous enseigner leur fonctionnement. L¹embolie pulmonaire avait été éliminée par l¹angioscan thoracique fait plus tôt en fin de Soirée, mais on avait pas éliminée la TPP. Au doppler, pas de TPP, un flot artériel Littéralement écrasé par les tissus environnants mais présent et sans thrombose et un retour veineux extrêmement faible mais aussi présent et sans caillot. La théorie de l¹anesthésiste était que le flap de la dissection obstruait parfois complètement Et parfois partiellement le flot artériel et que cela avait créé une souffrance par ischémie Des deux jambes qui aurait causé le syndrome du compartiment lors de la reperfusion des Membres. Ça expliquait aussi le choc avec un sensorium clair. Il faut aussi dire qu¹il était 04h00 du matin, qu¹on était 4 docteurs à se casser la tête Sur la clinique de la dame et que tous nos tests radiologiques et doppler n¹expliquait Pas du tout ce qu¹elle avait. On était pas mal rendu au bout de nos dx différentiels à Ce stade-ci et on ne comprenait pas comment la dame restait alerte et éveillée (même Pas étourdie) avec une TA dans la cave. Même si ça ne collait pas parfaitement avec une dissection, c¹est dur de ne pas travailler pour l¹éliminer une fois qu¹il est évoqué Et que de toute évidence la patiente est en train de mourir. Il semble cependant que cette clinique est assez typique chez les patients qui souffrent De cette condition, on ne sait pas pourquoi. De toute façon, je n¹en reverrais pas une Autre comme ça... Bye, Claude
