"fosse", ok, avant que Michel ne me reprenne. et "disctincts"
_____ From: Alain Vadeboncoeur [mailto:[email protected]] Sent: 13 février 2009 11:30 To: [email protected] Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir Moi, je serais curieux de connaitre le "bilan cardiologique" de cette patiente. La fièvre est peut-être un distracteur (à investiguer bien sur) et peut-être a-t-elle fait deux événements emboliques récents, un ophtalmique, l'autre cérébelleux. Il s'agit de deux territoires distinctes. Du point de vue imagerie, si le SCAN ne donne pas de réponse (surtout fausse postérieure), je demanderais une résonnance ou une angio-résonnance. Et une écho transeophagienne pour éliminer une source emboligène (pourquoi pas une endocardite d'ailleurs, j'y pense), un foramen oval perméable ou autre. Alain _____ From: Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]] Sent: 13 février 2009 11:24 To: [email protected] Subject: URG-L: Un cas neuro juste pour voir Je suis d'accord que le probabilité d'une vasculite est très faible dans un contexte d'allure infectieuse - toux, rhinite, etc...- mais quand quelque chose cloche (sx neuro), je cherche un peu plus et je pense à tout. On ne trouve pas d'arterite temporale si on n'en cherche jamais. J'en ai trouvé une dans la dernière année justement avec de la fievre, cephalee, ponction lombaire négative et anémie d'allure inflammatoire. 2009/2/13 Catherine Bich <[email protected]> Artérite temporale? Très bonne idée,Martin.Probablement pas ça,mais bonne idée. C. _____ De : Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]] Envoyé : 13 février 2009 11:08 À : [email protected] Objet : URG-L: Un cas neuro juste pour voir Par chez nous, j'ai l'impression qu'on est gêné de demander des investigations extensives chez des patients critiquement malades et que en contre partie, on investigue trop des patients jeunes, en bonne santé, sans facteurs de risque, qui ont des symptômes mineurs. Chez ce genre de patient, quand mon pif me dit que le patient est malade, je cherche, je cherche et je cherche jusqu'à ce que je trouve ou jusqu'à ce que je sois convaincu qu'il n'y a rien. Donc, je procède à une investigation assez extensive en commencant par un examen physique exhaustif de la tête au pied, incluant tous les orifices et toutes les muqueuses, à la recherche d'indices sur l'origine de la maladie. Je reprend l'histoire pour être certain de bien comprendre. Je vérifie les habitudes de vie, travail particulier, voyages récent, nouveau medicaments même sans prescription. Comme investigation du contexte septique: formule sanguine, electrolytes, creatinine, ast-alt-bili-amylase, hemocultures, analyse et culture d'urine par cathétérisme. Vu le contexte suggestif d'une infection des voies respiratoire (toux & rhinite), j'ajouterais radio poumon-sinus et un prélèvement pour l'influenza. Pour le présentation neurologique (confusion, syndrome cerebeleux-nystagmus, trouble memoire), je ferai un scan cerebral puis une ponction lombaire vu le contexte febrile. Pour les antécédents d'embolie retinienne récente d'origine inconnu et le syndrome neurologique actuel, je demande une vitesse de sédimentation car une arterite temporale ou tout autre probleme inflammatoire de type vasculite peut causer de la fievre et des symptômes de ce type. Si je trouve un foyer infectieux, la sédimentation élevé ne sera pas utile car non spécifique mais si le bilan septique est négatif, une sédimentation à 120 par exemple, m'influencera particulièrement. Délai d'investigation? immediatement. Tous ces tests sont disponibles 24h/24 chez nous. C'est certain que je suis influencé par le fait que tu nous présentes le cas et que nécessairement, il doit y avoir quelque chose d'intéressant ou de particulier - c'est sûrement pas une sinusite :) Mais en fait, si je l'avais vu "dans la vraie vie", je lui aurais probablement diagnostiqué un rhume banal et congédié de mon urgence avec de l'acetaminophen. Voilà. Martin. 2009/2/13 Axel Ellrodt <[email protected]> si vous auriez fait autrement: Femme 60 ans Traitée par aspirine depuis 2 mois pour embols rétiniens d'origine x (rien au bilan cardiovasculaire) Aussi une benzodiazépine du valproate à but "modulateur de l'humeur", et du zolpidem pour dormir de temps à autre. Adressée à 23 h par Dr SOS médecins pour troubles mnésiques, cérebelleux et vestibulaires en ambiance fébrile. Début 2 jours avant par rhume: rhinite mal de gorge fièvre toux/ Le jour de sa venue, comme elle le fait quand elle a "la crève" s'est mise au lit. Le soir son mari lui porte un petit plateau repas, et 1/2 h après la trouve au bas de son lit accroupie incapable de se relever, parlant comme si elle avait bu. Dr SOS trouve 38°5, syndrome cérébelleux et nystagmus, consfusion, tourbles mnésiques (ne peut reconstituer séquence des evènements de la journée), et hop à l'hosto. A l'hosto signes vitaux RAS sauf 38°5 ECG normal Examen normal vive, alerte, pas confuse, pas cérebelleuse pas vestibulaire, normale selon son mari , moi je la trouve un peu bizarre , mais lui dit normale. Vous faites quoi et dans quel délai ? Pas de piège juste du ""benchmarking" (comment on dit ça en françois? ) en qque sorte. Merci
