Pour le triage, ça prend une raison de consultation; s'il n'y en a pas
(vieux confus chronique, SV normaux etc...) on s'oriente vers la grille des
généralités: perte d'autonomie et situations similaires. Il n'y a pas
d'urgence ici et on est entre la P4 et la P5.
Avec l'ETG revisé post 2002, toute notion de chronicité, récurrence avec
stabilité, la cote baisse de 1 pour chaque niveau incluant celui relatif à
l'échelle de douleur. D'ailleurs, il a été bien précisé lors de cette
révision de l'ÉTG, que l'appréciation de l'échelle de douleur peut être
interprétée (avec jugement) par rapport à ce que dit le patient: par
exemple, puisque 10/10 représente une douleur pratiquement intolérable
(quelques coups de marteaux sur le bout d'un doigt déjà bleu (ouch!), main
sur cuisinière rouge (aïoye!), colique néphritique vagale qui vomit de
douleur (TABARN...) etc..) on ne peut donc avoir une lombalgie chronique de
2 ans à 10/10 ! Il faut vérifier l'impact fonctionnel et même la réponse
physiologique.
Pour le sepsis, n'oublions pas que l'apparence générale (avec syndrome
infectieux, on retrouve la mention "paraît malade") et les signes vitaux
sont les modificateurs de premier ordre et des signes vitaux anormaux (SaO2
< 92 %, tachycardie, hypotension) orientent vers la cote 2.
Je suis parfaitement d'accord pour demander une expérience clinique à
l'urgence avant d'aller au triage, que plusieurs endroits ne peuvent
malheureusement pas se permettre à cause de la pénurie d'infirmière. La
position de l'OIIQ a toujours été de 2 ans équivalent temps plein. Je suis
aussi désolé que les infirmières reçoivent si peu de formation pour une
tâche aussi difficile et lourde de responsabilité. Chez nous, nous donnions
3 jours (21 heures) de formation pour le triage depuis 1993: technique
d'entrevue focalisée au triage, examen physique spécifique, recherche des
signes et symptômes d'alarme relatif à l'application d'une cote de triage et
la décision de l'orientation du patient avec la mise en place de protocoles
pour initier les mesures diagnostiques et thérapeutiques. La formation
inclue un apprentissage théorique et plusieurs ateliers pratiques de mise en
situation (scénarios de triage). Depuis le triage informatisé, nous donnons
une journée condensée de théorie et pratique (coupure budgétaire...) mais
une 2 ème journée de formation à l'urgence avec l'informatique en situation
(tutorat 1:1) avec un "super-utilisateur" du triage informatique pour en
faire l'intégration en temps réel. Lors de l'implantation de l'ÉTG, le plan
du ministère était de former lors de la tournée provinciale des "agents
multiplicateurs", c'est à dire des personnes ressources et formateurs pour
leur hôpital, responsables de la formation pour la mise en place de ce
triage. Le tout avec le support de médecin(s) intéressés. La plupart des
centres ont été représentés. Quelle a été par la suite leur mendat et leur
implication ?
Le but du triage n'est pas de faire une entrevue complète ni de poser un
diagnostic médical, mais de poser un jugement "nursing", basé sur un
problème clinique relatif à un système de l'organisme, avec les signes
d'appel que l'on retrouve comme étant relié à l'application d'une cote de
triage, en vue d'attribuer un niveau d'urgence et de statuer sur son
potentiel d'attente. Ceci demande une connaissance certaine des grilles de
triage ÉTG, de leur contenu, des diagnostics visées et des signes d'appel de
gravité. De cette façon l'infirmière utilise le système informatique pour
consigner ses données, sachant à l'avance le chemin à suivre pour arriver à
une cote qui inclue son jugement clinique. La machine au service du
personnel et non l'inverse !
Je suis quand même d'avis que l'ÉTG, bien qu'un des meilleurs systèmes de
triage au monde, n'est pas parfait. Le premier problème réside non pas dans
l'échelle elle-même mais dans son application, à cause du manque de
formation et de la relative jeunesse des programmes informatiques. De plus
certaines cotes sont effectivement + ou - logiques et on retrouve à mon sens
trop de P3 + ou - justifiée qui, dans plusieurs centres achalandés, bloquent
littéralement le fonctionnement même du triage et l'efficacité de la salle
d'urgence. (quand il y a 15 P3 en attentes, c'est comme si il n'y avait plus
de triage sauf pour les codes...)
Je n'ai aucun problème à voir impliquer le pré-hospitalier dans le processus
de triage; d'ailleurs ils avisent déjà des situations les plus urgentes.
Quand à prévoir la civière pour recevoir le patient selon un pré-triage
ambulancier, encore faut-il avoir ces fameuses civières libres !!!!! Mais
là c'est une autre histoire...
François Parent
----- Original Message -----
From: "Sylvain Blanchet" <[email protected]>
To: <[email protected]>
Sent: Saturday, February 28, 2009 2:38 PM
Subject: URG-L: Triage
C'est le point de vue d'un paramédic qui veut libérer sa civière le
plus vite possible. Mais il y a d'autres points de vue. Reconnaître
un P1 ou un P2 est facile et ne devrait pas prendre plus que quelques
secondes. C'est pour reconnaître ces cas que plusieurs urgences font
maintenant du "pré-triage". Cependant, faire la distinction entre un
P3 et un P4 est beaucoup plus subtil et demande un questionnaire serré
de la part de l'infirmière, ce qui peut être assez long surtout si on
a affaire à un vieux confus de 88 ans qui ne sait pas pourquoi il est
à l'hôpital.
Il est vrai que plusieurs renseignement recueillis par l'infirmière du
triage ne servent pas au triage proprement dit (allergie, médication,
etc.), mais ces renseignements sont extrêmement utiles pour la suite
de la prise en charge du patient.
Le problème, c'est que je vois encore trop souvent dans mon urgence
des patients avec lombalgie chronique depuis des années sans
exacerbation aigue cotés P3, parce qu'ils prétendent que la douleur
est à 10/10, alors que des patients en sepsis sont cotés P4... Le
patient avec lombalgie sera vu en moins de 2 h alors que celui en
sepsis attendra 12h dans la salle d'attente, et se tapera une CIVD,
une nécrose tubulaire aigue et un ARDS cinq jours plus tard aux USI.
Quand un patient codera dans la salle d'attente, c'est pourtant
l'infirmière du triage qui sera sous les projecteurs. C'est elle qui
devra répondre aux questions du coroner, et de l'avocat s'il y a
poursuite. Mais ça, les jeunes infirmière sortant du CÉGEP qui sont
envoyées au triage ne le comprennent pas encore...
Sylvain Blanchet, md
Le 09-02-27 à 13:35, Stephan Gascon a écrit :
Avec respect, ce n'est pas du triage qui se fait dans les salles
d'urgence, c'est de la collecte de donnée systèmatique.
Le triage prend entre 45 et 60 secondes. La collecte de données prends
10-15 minutes, dépendant de l'infirmière, ses aptitudes informatiques
(logiciels, vitesse de clavier, etc.)
Les CH qui utilisent encore le papier au triage (curieusement tous
anglophones à Montréal) sont plus rapide que SIURGE, MED-URGE, et
autres logiciels d'abrutissement professionnel.
Pour faire du triage adéquatement, ça prends une certaine expérience
et exposition avec une variété importante de présentation médicale,
psychiatriaque, et traumatique.
Mais ça prend surtout du gros bon sens. Et le bon sens a pris le bord
de l'Ontario ça fait un p'tit bout de temps.
Pour la nuance sur les présentations cliniques, ça relève de la
pratique médicale. Sans farce.
Lorsque les paramédics effectuent un ECG 12 dérivations et que sur le
papier il est inscrit "INFARCTUS AIGUS DU MYOCARDE PROBABLE", ils
n'ont pas le droit de décider d'aller dans un centre d'angioplastie 24
heures plutôt qu'un autre CH. C'est considéré de la pratique illégale
de la médecine. Et ça vient directement de la bouche Syndic du
Collège.
Alors que le gros bon sens veut que, en milieu urbain bien sûr, que
l'usager soit tranporté dans un centre d'angioplastie 24 heures.
Bonne fin de semaine
Stéphan Gascon
2009/2/27 Sylvain Blanchet <[email protected]>:
Nous investissons beaucoup d'énergie chez nous pour former les
infirmières à
appliquer l'ÉTG au triage. Malheureusement, les journées de formations
que
nous organisions semblent efficaces quelques mois puis les mauvaises
habitudes reviennent.
L'arrivée du triage informatisé semble avoir été désastreuse puisque
certaines infirmières n'exercent plus leur jugement et se fient à la
cote de
priorité assignée par l'ordinateur. Malheureusement, le module de
triage de
SIURGE ne tient aucunement compte des signes vitaux du patient!! Et
nous
sommes pris avec siurge...
Que faites-vous dans vos milieux respectifs? Pensez-vous que c'est la
responsabilité de l'hôpital de former les infirmières à l'ÉTG ou cette
formation ne devrait-elle pas être incluse dans le curriculum de
formation
des infirmières?
Avez-vous des critiques à formuler envers l'ÉTG? Si on prend l'ÉTG au
pied
de la lettre, toute douleur thoracique potentiellement coronarienne
devrait
avoir un priorité 2, même la douleurs ayant duré 5 minutes survenue la
veille. Dans un centre de cardiologie tertiaire comme le nôtre, ça fait
pas
mal de P2... Il me semble qu'un peu de nuance s'impose...
Sylvain Blanchet, md
Hôpital Laval, Québec
--- URG-L
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Stéphan Gascon
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