Merci Martin. Super bon point.
Ce genre de discussion donne toute sa pertinence à une liste comme URG-
L.
Je suis maintenant convaincu et je ferai plus de PL dorénavant!
Bernard
Le 09-04-26 à 08:48, Martin Pham Dinh a écrit :
La PL + apres CT- identifie l'anevrisme symptomatique à haut risque de
rupture (saignement sentinel). Aller directement à l'angioscan ou
angioresonnance est une erreur car tu risques de trouver un anevrisme
asymptomatique present chez 2% (il me semble) de la population. Donc
si l'angioresonance est positive, qu'est-ce qu'on fait? Est-ce un
anevrisme asymptomatique qui ne rupturera jamais et tu viens de mettre
le patient devant un méchant dilemme: une neurochirurgie risquée ou
vivre avec une epee de Damocles au dessus de la tete pour le reste de
sa vie (vous avez une bombe dans la tete...). Voler à une personne la
certitude d'etre bien portant pour le reste de sa vie c'est tres
grave.
L'algorithme d'investigation de la cephalee subite severe suscite
autant de discussion non pas parce qu'il est controverse mais bien
parce qu'une trop grosse proportion de medecins d'urgence n'aiment pas
faire des PL.
On Sunday, April 26, 2009, Bernard Mathieu <[email protected]
> wrote:
Merci pour vos réponses.
L'autre question qui me vient à l'esprit est la suivante: pourquoi
pas l'angio-résonnance d'emblée pour les cas typiques évidemment et
pour les centres qui l'ont disponible? Précédé ou non de CT mais
sans PL.
En d'autres mots, est-ce qu'il vous arrive que la PL soit
véritablement normale (ie 0 GR au moins 6 heures après le début de
la céphalée brutale sans xanthochromie) assez souvent pour que vous
soyez confortable de ne pas aller à l'angio-résonnance ou bien vous
êtes souvent obligés de la faire de toutes façons?
Et combien d'entre vous qui ont des neurologues de garde ne vont-
ils pas plutôt référer plutôt que d'aller "jusqu'au bout"? C'est la
pratique chez nous.
Bernard
Le 09-04-26 à 04:09, [email protected] a écrit :
Bonjour à tous et en particuliers aux cousins, je n'ai pas posté
depuis longtemps mais suis régulièrement les débats.
En ce qui concerne les suspicions d'HSA, la démarche recommandée en
France consiste à faire un scanner sans iv et en cas de négativité,
une ponction lombaire plus de 12 h après le début des symptomes
pour rechercher des pigments xanthochromiques qui mettent quelques
heures à apparaitre après un saignement minime puisqu'il s'agit de
produits de dégradation de l'hémoglobine.
Un médecin du CHU d'Angers propose une étude sur le sujet et vous
trouverez ci-après l'analyse de la littéraure qu'il a réalisé.
Merci donc à JC Callahan. Après un interrogatoire et un examen
clinique rigoureux, permettant de faire le diagnostic clinique de
certaines causes bénignes de céphalées (migraines, céphalées de
tension, algie vasculaire de la face…), la stratégie diagnostique
traditionnelle repose sur la réalisation d’un scanner cérébral sans
injection puis d’une ponction lombaire en cas de scanner normal.
Cette stratégie est extrêmement puissante pour diagnostiquer les
hémorragies sous-arachnoïdiennes. Une étude publiée par Perry en
2008 a mesuré une sensibilité de 100% (avec un intervalle de
confiance à 95% de 94 à 100%), une spécificité de 67% (intervalle
de confiance à 95% de 63 à 71%) et une valeur prédictive négative à
100% (intervalle de confiance à 95% de 98 à 100%).4 Dans une autre
étude portant sur une série de 71 patients présentant une céphalée
brutale avec scanner et ponction lombaire normale, aucun patient
n’a présenté d’hémorragie sous-arachnoïdienne pendant un suivi en
moyenne de 3.3 ans.5 Mais en pratique cette stratégie présente
plusieurs limites. Réalisée précocement après le début des
symptômes, une ponction lombaire normale ne permet pas d’éliminer
formellement une hémorragie sous-arachnoïdienne. Il est recommandé
d’attendre 6 à 12 heures après le début des symptômes avant de la
réaliser. De plus, les résultats de la ponction lombaire peuvent
être difficiles à interpréter, avec de nombreux faux positifs. Ceux-
ci entrainent nécessairement la réalisation d’examens
supplémentaires, certains invasifs. Surtout, elle s’accompagne
d’une morbidité non négligeable : syndrome post-ponction lombaire,
hématome épidural, méningite. Pour ces raisons, elle n’est pas
réalisée de façon systématique, en particulier chez les patients
présentant une présentation clinique « rassurante » avec un scanner
normal. Il est estimé qu’entre 50 et 78% des patients ayant un
scanner cérébral interprété comme normal dans un contexte de
céphalée aiguë n’ont pas de ponction lombaire.6-7 L’amélioration
des techniques de scannographie n’a pas permis à ce jour d’exclure
la ponction lombaire de la stratégie diagnostique. Ceci est
expliqué par les caractéristiques physico-chimiques du sang et du
liquide céphalo-rachidien. La dégradation naturelle du sang dans
les espaces sous-arachnoïdiens le rend de plus en plus isodense et
difficile à distinguer des structures environnantes. Plus
l’hémorragie est de faible abondance, plus la dégradation est
rapide. Aucune amélioration des scanners ne peut dépasser cette
limite.8 Une revue de la littérature dans medline trouve six
études rétrospectives ayant tenté de quantifier la proportion de
faux négatifs dans le diagnostic de l’hémorragie sous-
arachnoïdienne. Suivant les études le taux de « mauvais diagnostic
» est mesuré entre 5.4 et 51 pourcent. Cette large différence est
principalement liée aux méthodes de mesure et aux lieux de recueil
des données.9-14
_______________________________________________
Pr Philippe Le Conte
Service d'Accueil et d'Urgences
Centre Hospitalier Universitaire
44093 Nantes
02 40 08 39 34
Bip 0584
_______________________________________________
Michael Garner <[email protected]> 25/04/2009 21:08
Veuillez répondre à
[email protected]
A [email protected] cc Objet URG-L: HSA
Si tableau typique, il faut aller jusqu'au bout de l'investigation
Les CT, même les plus récents, n'ont pas une sensibilité suffisante
pour éliminer l'HSA
Pour les PL traumatiques, c'est un problème important
- Xanthochromie (limiotée par la technique à l'œil nu)
- Laisser couler une dizaines de cc si on voit que le début est
teinté, ou même une dizaine de cc après que le liquide soit devenu
clair, et analyser le dernier tube
- Le seul chiffre permettant d'exclure l'HSA est essentiellement 0
GR.
S'il y a 50 GR, avec un tableau clinique suspect (prob pré-test), le
travail n'est pas fini. ANgio-CT ou Angio-IRM
Michel Garner
[email protected]
On 24-Apr-09, at 3:13 PM, Bernard Mathieu wrote:
En fait, je crois que la PL fait peur à beaucoup de médecins, pas
juste aux patients, et le CT est tellement plus facile. Des
neurologues d'expérience font parfois 4 ou 5 essais avant de réussir
et l'interprétation de la PL est-elle toujours facile?
Quels critère utilisez-vous pour déclarer une PL normale, équivoque
ou positive? Que faites-vous avec la ponction traumatique?
Certainement un sujet toujours très pertinent!
Merci de votre réponse,
Bernard
Le 09-04-24 à 14:45, Ray Wiss a écrit :
Et pourquoi ne pas faire la PL tout de suite, dans la majorité des
cas (cf pièce jointe)?
Ray
----- Original Message ----- From: "Julie Boyer"
<[email protected]>
To: <[email protected]>
Sent: Friday, April 24, 2009 2:14 PM
Subject: URG-L: HSA
Idem pour moi.
Julie
-----Original Message-----
From: Martin Pham Dinh [mailto:[email protected]]
Sent: 24 avril 2009 13:26
To: [email protected]
Subject: URG-L: HSA
Si suspicion initiale d'HSA c-a-d cephalee subite, je poursuis
TOUJOURS avec une PL. Avec la pratique, ça devient facile et rapide
de
faire la PL.
On Friday, April 24, 2009, Valery Rossbach <[email protected]
wrote:
J'ai récemment au un cas de mort subite. Il s'agissait en fait
d'une HSA
sur un "Berry aneurism". Le patient avit été vu 2 semaines plus
tôt dans
une salle d'urgence pour une céphalée.
CT normal, pas de PL.
J'ai refait une revue de littérature rapide suite à ceci. Malgré
l'amélioration de la sensibilité des CT, on recommande tout de
même une PL
dans ce que j'ai lu. Est-ce que quelqu'un a lu différemment. S'il
y en a
qui travaillent dans un centre avec neurochir, est-ce qu'ils ont
des
revues récentes/présentations??
Personnellement, si je pense HSA, je fais CT et PL si CT négatif.
Merci
Val
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Valery Rossbach, MD
Hôpital Général de Hawkesbury
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