Wouach. Pas facile.Pourquoi faut-il que ce soit ce genre de patient,sans dossier ant�rieur pour comparer,qui ait un BBG??? Juste pour nous compliquer la vie.
Bon.Infarctus,certainement possible. Dissection aortique:certainement � consid�rer,et fortement � part �a.Quand tu mentionnes qu'initialement tu notes que le patient se sert moins de son c�t� droit,c'est probablement qu'il est par�tique et qu'avec ton sens aigu de clinicien hors-pair tu l'as not� du coin de l'oeil.A la stimulation,il s'en sert? OK.Mais quelle stimulation? Et comment s'en sert-il? Notre ami Michel te dirait que la par�sie,�a peut �tre vachement subtil et que si tu ne fais que tester rapidement les forces segmentaires distales(genre "serrer-moi la main"),tu risques de te faire passer un sapin.As-tu fait un Barr� ou Serment(en position couch�e) ? Probablement pas re:le patient est vraiment mal.Bref,ta description du patient ne me permet pas d'exclure une par�sie.Et si tel est le cas,s'il y en a effectivement une,alors DRS(ou �pigastralgie,reproductible ou non � la palpation)+sympt�mes neuro=dissection probable.La douleur a-t-elle �t� migratrice? C'est vrai que pas hypertendu...�a apporterait certainement de l'eau au moulin de la dissection,mais...ca serait trop facile si toutes les dissections avaient des TA systoliques � 260.Faut bien que certains ne fassent pas comme les autres pour maintenir notre vigilance.Quand il les ouvre,ses yeux,ils sont comment? Pas de CBH? Pour le reste,si il n'y a vraiment aucun signe neuro,pancr�atite possible:�a peut faire extr�mement mal.Evidemment dans ces cas l'ECG est normal.On aurait pu se passer de ce fichu BBG. Rupture ou perforation visc�rale:oesophage,estomac....A-t-il vomi une fois ou 10 fois?La douleur a-t-elle d�but� imm�diatement apr�s un vomissement? Conclusion? Il est tr�s malade,il a peut-�tre un infarctus,mais il a peut-�tre aussi autre chose.En ce qui me concerne,pas de thrombolyse sur la seule clinique doubl�e du BBG car la douleur et le tableau de sont pas asez "typiques" et les alternatives diagnostiques sont trop possibles.A ce stade-ci du moins,i.e. � la lecture de ce que tu nous mets sous la dent. AAA ruptur� improbable si le patient est mince et que tu ne palpes pas de masse et que les pouls f�moraux sont OK.Echo chevet va vite donner la r�ponse. Pas assez stable pour un CT,ouais...mais peut-�tre pas le choix si on n'arrive pas � savoir ce qui se passe....Radio au chevet(m�diastin,air libre,pneumothorax G qui ferait penser oesophage...retenir que le m�diastin peut �tre absolument normal avec dissection Ao,surtout au d�but:c'est une dissection,pas un h�matome m�diastinal),r�p�ter ECG.Si possible,rechercher une par�sie subtile avec Barr�(ou Serment). Un cas "rushant",� n'en pas douter.C'�tait quoi? C. ----- Original Message ----- From: "Alain Vadeboncoeur MD" <[EMAIL PROTECTED]> To: "URG-L Mailing List" <[EMAIL PROTECTED]> Sent: Monday, June 16, 2003 9:15 PM Subject: URG-L: 48 ans pas bien Bonsoir Vu ce soir (en fait tout � l'heure avant mon lunch-minute et entre une brady � 25 et une st�nose aortique serr�e, je dis �a comme cela). Homme 48 sans ATCD, sauf qu'il ne voit pas de MD. Parents d�c�d�s plut�t jeunes, cause? Infarctus? Aucun m�dicament ni allergie. Amen� par ambulance pour douleur vive thorax? �voluant depuis 30 minutes. Diaphor�se marqu�e. Premier �pisode. A l'arriv�e, patient p�le, peau un peu froide, diaphor�se. Bien color� et satur� avec O2. Questionnaire limit�: patient un peu somnolent, r�pond aux questions lentement mais garde les yeux ferm�s. En m�me temps agit� par moments. PArle de douleur "estomac", RS bas ou �pigastrique, pas irradiation dorsale ni ailleurs. Non pleur�tique, ni variant au mouvement. Forte. A vomi, pas de sang. Pas d'autre sympt�mes pulmonaires, cardiaques, neurologiques (aucnue c�phal�e) ni gastro. Pas de syncope. Aucun sympt�mes infectieux. A l'examen, patient p�le, diaphor�se, TA 130/80, pouls 105 sinusal, pouls normaux. Jugulaires semblent un peu �lev�es. Bruits cardiaques normaux. Poumons: MV un peu diminu�, pas de cr�pitants francs. Abdomen: sensibilit� tr�s importante �pigastrique, pas de d�fense, patient grimace � la palpation, aorte semble non augment�e et pouls f�moraux fr�quents. Semble bouger moins cot� droit mais lorsque stimulation douloureuse se sert �galement de la droite. Neuro SP par ailleurs. O2 100%, 2 IV, ECG fait STAT: bloc de branche G complet, sus-d�calage <> 5 mm en ant�rieur mais QRS de tr�s grande amplitude aussi. Sinusal 105. Patient agit� et tr�s souffrant. Toujours diaphor�tique. Pas bien. 1) Diagnotic diff�rentiel? Soyez pr�cis. 2) Conduite? Soyez pr�cis dans ce que vous recherchez. Bonne chance! Alain Vadeboncoeur MD --- URG-L Pour quitter URG-L, envoyez un message a la liste ([EMAIL PROTECTED]) avec, COMME SUJET, le mot REMOVE (rien d'autre). --- URG-L Aimeriez-vous obtenir une adresse de courriel @URGENCES.CA? Suivez-le lien http://www.groupegiroux.com/messagerie pour de plus amples informations.
