URG-L: fractures cervicales

[Martin Pham-Dinh]

"Bref,quitte � aller au CT....Pas tr�s scientifique comme argument"   Catherine, voil� qui justifie ta conduite.   Trauma Reports Vol 5, No 5, September 2004 Evaluation and clearance of cervical spine in adult trauma patients    High risk criteria warrant initial use of CT scan to evaluate cervical spine -        Hign energy injury mechanism -        High risk clinical parameter including significant head injury, neurologic symptoms, pelvic or multiple extremity fractures Hanson JA, AJR Am J Roentgenol 2000; 174:713-717   American college of radiology recommends cervical spine CT in patients with paresthesias, altered LOC or patient in whom head CT will be obtained.     De plus, lorsque tu envoie un polytrauma pour un scan thoracique/abdomen, il est ais� de faire des reconstruction dorsale et lombaire avec les m�mes images car la colonne fait partie du thorax et de l'abdomen.   L'autre jour, j'ai �valu� un trauma 2aire chute en v�lo de 20 pied, tomb� sur le thorax, quadrapl�gique � l'arriv�e en choc neurog�nique avec hypotension, bradycardie, niveau sensitif � T3, priapisme.  SV normalis� apr�s bolus 1000 ml. EDU n�gatif.  J'ai demand� un scan thoracique (bien �videmment), abdominale (�tat de choc initial, anesth�sie <D3 donc examen non fiable, EDU n�gatif mais examen pas 100% sensible et clinique initiale= hypotension) ET cervical.  Le radiologiste m'a appel� pour me dire "pourquoi tu veux scanner la colonne cervicale au complet avec un niveau T3?"  Je lui ai r�pondu "m�canisme haute v�locit�, quadrapl�gie, si une fracture d�plac�e pr�sente cliniquement (quadrapl�gie) faut en chercher d'autre, radiographie pas l'examen le plus sensible dans ce contexte et scan cervical prendra quelques secondes de plus".  Apr�s discussion ++, il me sugg�re plut�t de faire C7-D5 et je capitule.  Finalement, il avait une #C6 qu'on a failli manquer sur le scan.       [EMAIL PROTECTED]   De : urg-l@urgences.ca [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de Catherine Bich Envoy� : May 17, 2005 9:51 AM � : urg-l@urgences.ca Objet : URG-L: fractures cervicales Ca, c'est une excellente question.Je te donne mes "raisons",tu me dis ce que tu en penses.Compte tenu du volume de polytraumas que vous voyez � Sacr�-Coeur �a me g�ne un peu d'�laborer l�-dessus,mais je vais quand m�me te r�pondre,quitte � me faire d�boulonner � coups d'arguments objectifs ou EBM par la suite(c'est pas ton genre,mais bon...sait-on jamais?)   1)intox ROH +++ donc examen clinique fiable impossible et cependant cervicalgie assez importante pour que la patient s'en plaigne.Pas spontan�ment initialement,mais une fois demand� et re-demand�,aucun doute:bonne cervicalgie.Impossible de pr�ciser le niveau.   2)Douleur au bras gauche tr�s s�v�re,diffuse...et que je n'arrivais pas � expliquer.En fait,je te dirais que c'est cette douleur au bras qui me fatiguait le plus.Les trucs que je ne peux pas expliquer et qui font g�mir les patients de douleur me fatiguent toujours.L'examen du bras ne montrait rien,sauf une l�g�re douleur � la palpation de l'avant bras et un possible petit gonflement local,mais rien de majeur.Le patient se plaignait continuellement de son bras,ne localisant pas vraiment la douleur(intox,�tat de conscience fluctuant,pas de collaboration),mais g�missant +++ � la mobilisation de ce membre.J'ai radiographi� le MSG de haut en bas,rien.J'ai cherch� le trauma thoracique avec irradiation MS,rien d'�vident.Une blessure au plexus brachial ou une irradiation � partir de la cervicale me sont apparues des causes possibles.L'examen neuro ne montrait pas de gros d�ficit,mais il aurait tout aussi bien pu �tre tr�s anormal sans que je m'en rende compte(pas de collaboration,pas de Barr� possible,des forces segmentaires variant d'un examen � l'autre,une sensibilit� difficile � �valuer).   2)initialement alerte,mais de plus en plus somnolent.CT c�r�bral indiqu�,de m�me que CT thorax � cause d'un l�ger doute sur le m�diastin et CT abdo re:tachy persistance inexpliqu�e.Bref,quitte � aller au CT....Pas tr�s scientifique comme argument,mais disons que l'indic d'aller regarder ailleurs a probablement fait que le radiologiste a scann� toute la colonne,en direction du thorax.Et puis est-ce vraiment plus long de scanner toute la colonne quand on regarde un niveau en particulier?   3)M�me devant une radio couch�e normale,ou grossi�rement normale,j'avoue que j'ai la d�tente facile pour demander un CT lorsque la clinique me sugg�re une blessure potentielle,et un m�canisme ou une cin�tique d'accident alarmant.D'habitude,la radio est plus ou bonne techniquement parlant,ce qui fait qu'on ne se pose pas trop de questions et on ne perd pas trop de temps l�-dessus.On juge de l'alignement et pour les d�tails,on va au CT. Dans ce cas-ci la clinique �tait l'argument pr�pond�rant.Question "timing",s'il n'avait eu aucune autre indic de CT ailleurs,possible que j'aurais simplement laiss� l'immobilisation,attendu qu'il d�grise et r�p�t� l'examen.Peut-�tre aurais-je �t� en mesure de mieux pr�ciser un niveau.Mais,encore une fois,pour quoi faire?S'il y a indic de CT,pourquoi ne pas faire toute la colonne?Pas beaucoup plus de radiations,pas beaucoup plus de temps,possibilit� qu'une seconde fracture co-existe avec celle qu'on suspecte cliniquement ou radiologiquement...Que faites-vous dans chez toi?Je ne parle pas de patients alertes,avec examens fiables,mais bien des patients intoxiqu�s,polytraumatis�s,bo�tes-�-surprise qui finissent par un CT t�te-aux-bassin de toutes fa�ons?   Finalement,les fractures trouv�es ont �t� trait�es avec collet,simplement.Pas de traitement chirurgical.   C. ----- Original Message ----- From: Michael Garner To: urg-l@urgences.ca Sent: Monday, May 16, 2005 9:51 PM Subject: URG-L: fractures cervicales Pourquoi as-tu proc�d� au CT , et de toute la colonne C ? Michel Garner On 16-May-05, at 1:41 PM, Catherine Bich wrote: On le sait,on le r�p�te,mais �a me trouble chaque fois.   Vu il y a quelques jours.   Patient polytrauma.Ou plut�t "polypoqu�" car � part la blessure ci-bas,il n'avait aucune autre blessure.Accident auto haute v�locit�.Douleur cervicale et bras G.Surtout bras G en fait.La douleur au cou n'�tant mentionn�e qu'en le demandant au patient.Contexte d'intox ROH,of course.   Radio cervicale de tr�s bonne qualit�(en autant que faire se peut en d�cubitus dorsal avec collier).Lu normal par moi et lu normal aussi par le radiologiste,m�me � la lumi�re du CT.   Cinq fractures non d�plac�es de C5,C6,C7 sur le CT,toutes du c�t� gauche: fracture portion moyenne lame C6 fracture comminutive oblique partie post p�dicule C6 et apophyse transverse C6 fracture partie inf�rieure p�dicule C5 fracture r�gion facettaire C6-C7 fracture apophyse transverse G C7     Aucun d�placement(tout de m�me),aucun compromis des structures neurologiques.Traitement avec collet Miami.Rien au bras,simplement douleur irradi�e de la cervicale.   Je sais que pratiquement,presque tous les polytraumas un peu s�rieux qui ont mal au cou ou pas finissent par passer au CT de la t�te au bassin,mais quand m�me,�a m'impressionne toujours ce genre de situation "radiologique" .   C.