----- Original Message -----
Sent: Tuesday,
May 17, 2005 9:46 AM
Subject: URG-L:
fractures cervicales
"Bref,quitte � aller au
CT....Pas tr�s scientifique comme argument"
Catherine, voil� qui justifie ta
conduite.
Trauma Reports
Vol 5, No 5, September 2004
Evaluation and
clearance of cervical spine in adult trauma patients
High risk
criteria warrant initial use of CT scan to evaluate cervical spine
-
Hign energy injury mechanism
-
High risk clinical parameter including
significant head injury, neurologic symptoms, pelvic or multiple extremity
fractures
Hanson JA, AJR Am J Roentgenol 2000; 174:713-717
American
college of radiology recommends cervical spine CT in patients with
paresthesias, altered LOC or patient in whom head CT will be obtained.
De plus,
lorsque tu envoie un polytrauma pour un scan thoracique/abdomen, il est ais� de
faire des reconstruction dorsale et lombaire avec les m�mes images car la
colonne fait partie du thorax et de l'abdomen.
L'autre
jour, j'ai �valu� un trauma 2aire chute en v�lo de 20 pied, tomb� sur le
thorax, quadrapl�gique � l'arriv�e en choc neurog�nique avec hypotension,
bradycardie, niveau sensitif � T3, priapisme. SV normalis� apr�s bolus
1000 ml. EDU n�gatif. J'ai demand� un scan thoracique (bien �videmment),
abdominale (�tat de choc initial, anesth�sie <D3 donc examen non fiable, EDU
n�gatif mais examen pas 100% sensible et clinique initiale= hypotension) ET
cervical. Le radiologiste m'a appel� pour me dire "pourquoi tu veux
scanner la colonne cervicale au complet avec un niveau T3?" Je lui
ai r�pondu "m�canisme haute v�locit�, quadrapl�gie, si une fracture
d�plac�e pr�sente cliniquement (quadrapl�gie) faut en chercher d'autre,
radiographie pas l'examen le plus sensible dans ce contexte et scan cervical
prendra quelques secondes de plus". Apr�s discussion ++, il me
sugg�re plut�t de faire C7-D5 et je capitule. Finalement, il avait une
#C6 qu'on a failli manquer sur le scan.
[EMAIL PROTECTED]
De :
[email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De
la part de Catherine Bich
Envoy� : May 17, 2005 9:51 AM
� : [email protected]
Objet : URG-L: fractures
cervicales
Ca, c'est une excellente question.Je
te donne mes "raisons",tu me dis ce que tu en penses.Compte tenu du
volume de polytraumas que vous voyez � Sacr�-Coeur �a me g�ne un peu d'�laborer
l�-dessus,mais je vais quand m�me te r�pondre,quitte � me faire d�boulonner �
coups d'arguments objectifs ou EBM par la suite(c'est pas ton genre,mais
bon...sait-on jamais?)
1)intox ROH +++ donc examen clinique
fiable impossible et cependant cervicalgie assez importante pour que la patient
s'en plaigne.Pas spontan�ment initialement,mais une fois demand� et re-demand�,aucun
doute:bonne cervicalgie.Impossible de pr�ciser le niveau.
2)Douleur au bras gauche tr�s
s�v�re,diffuse...et que je n'arrivais pas � expliquer.En fait,je te dirais que
c'est cette douleur au bras qui me fatiguait le plus.Les trucs que je ne peux pas
expliquer et qui font g�mir les patients de douleur me fatiguent
toujours.L'examen du bras ne montrait rien,sauf une l�g�re douleur � la
palpation de l'avant bras et un possible petit gonflement local,mais rien de
majeur.Le patient se plaignait continuellement de son bras,ne localisant pas
vraiment la douleur(intox,�tat de conscience fluctuant,pas de
collaboration),mais g�missant +++ � la mobilisation de ce membre.J'ai
radiographi� le MSG de haut en bas,rien.J'ai cherch� le trauma thoracique avec
irradiation MS,rien d'�vident.Une blessure au plexus brachial ou une
irradiation � partir de la cervicale me sont apparues des causes
possibles.L'examen neuro ne montrait pas de gros d�ficit,mais il aurait tout
aussi bien pu �tre tr�s anormal sans que je m'en rende compte(pas de
collaboration,pas de Barr� possible,des forces segmentaires variant d'un examen
� l'autre,une sensibilit� difficile � �valuer).
2)initialement alerte,mais de plus
en plus somnolent.CT c�r�bral indiqu�,de m�me que CT thorax � cause d'un l�ger
doute sur le m�diastin et CT abdo re:tachy persistance inexpliqu�e.Bref,quitte
� aller au CT....Pas tr�s scientifique comme argument,mais disons que l'indic
d'aller regarder ailleurs a probablement fait que le radiologiste a scann�
toute la colonne,en direction du thorax.Et puis est-ce vraiment plus long de
scanner toute la colonne quand on regarde un niveau en particulier?
3)M�me devant une radio couch�e
normale,ou grossi�rement normale,j'avoue que j'ai la d�tente facile pour
demander un CT lorsque la clinique me sugg�re une blessure potentielle,et un
m�canisme ou une cin�tique d'accident alarmant.D'habitude,la radio est plus ou
bonne techniquement parlant,ce qui fait qu'on ne se pose pas trop de questions
et on ne perd pas trop de temps l�-dessus.On juge de l'alignement et pour les
d�tails,on va au CT. Dans ce cas-ci la clinique �tait l'argument
pr�pond�rant.Question "timing",s'il n'avait eu aucune autre indic de
CT ailleurs,possible que j'aurais simplement laiss� l'immobilisation,attendu
qu'il d�grise et r�p�t� l'examen.Peut-�tre aurais-je �t� en mesure de mieux
pr�ciser un niveau.Mais,encore une fois,pour quoi faire?S'il y a indic de
CT,pourquoi ne pas faire toute la colonne?Pas beaucoup plus de radiations,pas
beaucoup plus de temps,possibilit� qu'une seconde fracture co-existe avec celle
qu'on suspecte cliniquement ou radiologiquement...Que faites-vous dans chez
toi?Je ne parle pas de patients alertes,avec examens fiables,mais bien des
patients intoxiqu�s,polytraumatis�s,bo�tes-�-surprise qui finissent par un CT
t�te-aux-bassin de toutes fa�ons?
Finalement,les fractures trouv�es
ont �t� trait�es avec collet,simplement.Pas de traitement chirurgical.
----- Original Message
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Sent: Monday, May
16, 2005 9:51 PM
Subject: URG-L:
fractures cervicales
Pourquoi
as-tu proc�d� au CT , et de toute la colonne C ?
Michel Garner
On 16-May-05, at 1:41 PM, Catherine Bich wrote:
On
le sait,on le r�p�te,mais �a me trouble chaque fois.
Vu il y a quelques jours.
Patient polytrauma.Ou plut�t
"polypoqu�" car � part la blessure ci-bas,il n'avait aucune autre
blessure.Accident auto haute v�locit�.Douleur cervicale et bras G.Surtout bras
G en fait.La douleur au cou n'�tant mentionn�e qu'en le demandant au
patient.Contexte d'intox ROH,of course.
Radio cervicale de tr�s bonne qualit�(en
autant que faire se peut en d�cubitus dorsal avec collier).Lu normal par moi et
lu normal aussi par le radiologiste,m�me � la lumi�re du CT.
Cinq fractures non d�plac�es de
C5,C6,C7 sur le CT,toutes du c�t� gauche:
fracture portion
moyenne lame C6
fracture
comminutive oblique partie post p�dicule C6 et apophyse transverse C6
fracture partie
inf�rieure p�dicule C5
fracture r�gion
facettaire C6-C7
fracture apophyse
transverse G C7
Aucun d�placement(tout de m�me),aucun
compromis des structures neurologiques.Traitement avec collet Miami.Rien au
bras,simplement douleur irradi�e de la cervicale.
Je sais que pratiquement,presque tous les
polytraumas un peu s�rieux qui ont mal au cou ou pas finissent par passer au CT
de la t�te au bassin,mais quand m�me,�a m'impressionne toujours ce genre de
situation "radiologique" .
C.
