Mais, les avocats trouveront s�rement une fa�on de changer �a...
Il gradue chaque ann�e aux USA, 90 avocats pour 1 m�decin. Il faut bien qu'ils travaillent!!
Martin L.
----Original Message Follows----
From: "Pierre Bourassa" <[EMAIL PROTECTED]>
Reply-To: [email protected]
To: [email protected]
Subject: URG-L: fractures cervicales
Date: Tue, 17 May 2005 16:56:12 -0400
Je me rappel un congr�s am�ricain d�urgence (fin des ann�es 80) o� le
conf�rencier avait demand� de lever la main si vous avez �t� poursuivi pour
ne pas avoir fait une radio (n�importe laquelle). Il y a eu 12-15 mains
(sur 200-250 participants). Il demanda ensuite de lever la main si vous
avez �t� poursuivi parce que vous avez fait une radio� aucune main lev�e.
C��tait bien avant le EBM.
Pierre Bourassa
Gatineau
-----Original Message-----
From: [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] On Behalf Of Catherine
Bich
Sent: 17 mai, 2005 12:35
To: [email protected]
Subject: URG-L: fractures cervicales
Ce qui recoupe ce que disais Michel.
C'est int�ressant,cette m�decine � la CT-SCAN.On a beau parler
radiations,qui s'en passerait?Et puis de toutes fa�ons,la m�decine
n'a-t-elle pas toujours jongl�e avec les risques/b�n�fices?
En traumato,la marge d'erreur est faible et les risques,importants.Et je ne
parle pas des risques m�dicaux-l�gaux.Faut ratisser large.
C.
----- Original Message -----
From: Martin Pham-Dinh <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
To: [email protected]
Sent: Tuesday, May 17, 2005 9:46 AM
Subject: URG-L: fractures cervicales
"Bref,quitte � aller au CT....Pas tr�s scientifique comme argument"
Catherine, voil� qui justifie ta conduite.
Trauma Reports Vol 5, No 5, September 2004
Evaluation and clearance of cervical spine in adult trauma patients
High risk criteria warrant initial use of CT scan to evaluate cervical spine
- Hign energy injury mechanism
- High risk clinical parameter including significant head injury,
neurologic symptoms, pelvic or multiple extremity fractures
Hanson JA, AJR Am J Roentgenol 2000; 174:713-717
American college of radiology recommends cervical spine CT in patients with
paresthesias, altered LOC or patient in whom head CT will be obtained.
De plus, lorsque tu envoie un polytrauma pour un scan thoracique/abdomen, il
est ais� de faire des reconstruction dorsale et lombaire avec les m�mes
images car la colonne fait partie du thorax et de l'abdomen.
L'autre jour, j'ai �valu� un trauma 2aire chute en v�lo de 20 pied, tomb�
sur le thorax, quadrapl�gique � l'arriv�e en choc neurog�nique avec
hypotension, bradycardie, niveau sensitif � T3, priapisme. SV normalis�
apr�s bolus 1000 ml. EDU n�gatif. J'ai demand� un scan thoracique (bien
�videmment), abdominale (�tat de choc initial, anesth�sie <D3 donc examen
non fiable, EDU n�gatif mais examen pas 100% sensible et clinique initiale=
hypotension) ET cervical. Le radiologiste m'a appel� pour me dire "pourquoi
tu veux scanner la colonne cervicale au complet avec un niveau T3?" Je lui
ai r�pondu "m�canisme haute v�locit�, quadrapl�gie, si une fracture d�plac�e
pr�sente cliniquement (quadrapl�gie) faut en chercher d'autre, radiographie
pas l'examen le plus sensible dans ce contexte et scan cervical prendra
quelques secondes de plus". Apr�s discussion ++, il me sugg�re plut�t de
faire C7-D5 et je capitule. Finalement, il avait une #C6 qu'on a failli
manquer sur le scan.
[EMAIL PROTECTED]
_____
De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de Catherine
Bich
Envoy� : May 17, 2005 9:51 AM
� : [email protected]
Objet : URG-L: fractures cervicales
Ca, c'est une excellente question.Je te donne mes "raisons",tu me dis ce que
tu en penses.Compte tenu du volume de polytraumas que vous voyez �
Sacr�-Coeur �a me g�ne un peu d'�laborer l�-dessus,mais je vais quand m�me
te r�pondre,quitte � me faire d�boulonner � coups d'arguments objectifs ou
EBM par la suite(c'est pas ton genre,mais bon...sait-on jamais?)
1)intox ROH +++ donc examen clinique fiable impossible et cependant
cervicalgie assez importante pour que la patient s'en plaigne.Pas
spontan�ment initialement,mais une fois demand� et re-demand�,aucun
doute:bonne cervicalgie.Impossible de pr�ciser le niveau.
2)Douleur au bras gauche tr�s s�v�re,diffuse...et que je n'arrivais pas �
expliquer.En fait,je te dirais que c'est cette douleur au bras qui me
fatiguait le plus.Les trucs que je ne peux pas expliquer et qui font g�mir
les patients de douleur me fatiguent toujours.L'examen du bras ne montrait
rien,sauf une l�g�re douleur � la palpation de l'avant bras et un possible
petit gonflement local,mais rien de majeur.Le patient se plaignait
continuellement de son bras,ne localisant pas vraiment la douleur(intox,�tat
de conscience fluctuant,pas de collaboration),mais g�missant +++ � la
mobilisation de ce membre.J'ai radiographi� le MSG de haut en bas,rien.J'ai
cherch� le trauma thoracique avec irradiation MS,rien d'�vident.Une blessure
au plexus brachial ou une irradiation � partir de la cervicale me sont
apparues des causes possibles.L'examen neuro ne montrait pas de gros
d�ficit,mais il aurait tout aussi bien pu �tre tr�s anormal sans que je m'en
rende compte(pas de collaboration,pas de Barr� possible,des forces
segmentaires variant d'un examen � l'autre,une sensibilit� difficile �
�valuer).
2)initialement alerte,mais de plus en plus somnolent.CT c�r�bral indiqu�,de
m�me que CT thorax � cause d'un l�ger doute sur le m�diastin et CT abdo
re:tachy persistance inexpliqu�e.Bref,quitte � aller au CT....Pas tr�s
scientifique comme argument,mais disons que l'indic d'aller regarder
ailleurs a probablement fait que le radiologiste a scann� toute la
colonne,en direction du thorax.Et puis est-ce vraiment plus long de scanner
toute la colonne quand on regarde un niveau en particulier?
3)M�me devant une radio couch�e normale,ou grossi�rement normale,j'avoue que
j'ai la d�tente facile pour demander un CT lorsque la clinique me sugg�re
une blessure potentielle,et un m�canisme ou une cin�tique d'accident
alarmant.D'habitude,la radio est plus ou bonne techniquement parlant,ce qui
fait qu'on ne se pose pas trop de questions et on ne perd pas trop de temps
l�-dessus.On juge de l'alignement et pour les d�tails,on va au CT. Dans ce
cas-ci la clinique �tait l'argument pr�pond�rant.Question "timing",s'il
n'avait eu aucune autre indic de CT ailleurs,possible que j'aurais
simplement laiss� l'immobilisation,attendu qu'il d�grise et r�p�t�
l'examen.Peut-�tre aurais-je �t� en mesure de mieux pr�ciser un
niveau.Mais,encore une fois,pour quoi faire?S'il y a indic de CT,pourquoi ne
pas faire toute la colonne?Pas beaucoup plus de radiations,pas beaucoup plus
de temps,possibilit� qu'une seconde fracture co-existe avec celle qu'on
suspecte cliniquement ou radiologiquement...Que faites-vous dans chez toi?Je
ne parle pas de patients alertes,avec examens fiables,mais bien des patients
intoxiqu�s,polytraumatis�s,bo�tes-�-surprise qui finissent par un CT
t�te-aux-bassin de toutes fa�ons?
Finalement,les fractures trouv�es ont �t� trait�es avec
collet,simplement.Pas de traitement chirurgical.
C.
----- Original Message -----
From: Michael Garner <mailto:[EMAIL PROTECTED]>
To: [email protected]
Sent: Monday, May 16, 2005 9:51 PM
Subject: URG-L: fractures cervicales
Pourquoi as-tu proc�d� au CT , et de toute la colonne C ?
Michel Garner
On 16-May-05, at 1:41 PM, Catherine Bich wrote:
On le sait,on le r�p�te,mais �a me trouble chaque fois.
Vu il y a quelques jours.
Patient polytrauma.Ou plut�t "polypoqu�" car � part la blessure ci-bas,il
n'avait aucune autre blessure.Accident auto haute v�locit�.Douleur cervicale
et bras G.Surtout bras G en fait.La douleur au cou n'�tant mentionn�e qu'en
le demandant au patient.Contexte d'intox ROH,of course.
Radio cervicale de tr�s bonne qualit�(en autant que faire se peut en
d�cubitus dorsal avec collier).Lu normal par moi et lu normal aussi par le
radiologiste,m�me � la lumi�re du CT.
Cinq fractures non d�plac�es de C5,C6,C7 sur le CT,toutes du c�t� gauche:
fracture portion moyenne lame C6
fracture comminutive oblique partie post p�dicule C6 et apophyse transverse
C6
fracture partie inf�rieure p�dicule C5
fracture r�gion facettaire C6-C7
fracture apophyse transverse G C7
Aucun d�placement(tout de m�me),aucun compromis des structures
neurologiques.Traitement avec collet Miami.Rien au bras,simplement douleur
irradi�e de la cervicale.
Je sais que pratiquement,presque tous les polytraumas un peu s�rieux qui ont
mal au cou ou pas finissent par passer au CT de la t�te au bassin,mais quand
m�me,�a m'impressionne toujours ce genre de situation "radiologique" .
C.
