On est d'accord, à part
peut-être le DD qui était voué à être
élevé: état infectieus des VAS depuis une semaine,
fièvre à 39 puis moins, ce qui présage une CRP
élevée donc inutile mais par là même un DD
élevé il me semble.
Le scanner est risqué: choc véritable au produit de
contraste dans les atcd.
Quel idiot, jai pas fait gaffe.
En l'absence (provisoire ?) de Pneumopathie palpable, audible,
visible, un DD négatif écarterait-il l'EP ? Du moins
suffisamment pour renvoyer la patiente avec des ATBiotiques ou
l'hospitaliser sans anticoagulants?
On est dans un contexte de
facteurs de risques présents, douleur thoracique sans diagnostic
alternatif, hypoxie transitoire. Certes après une infection
probablement virale des VASup.
La réponse de normand est ça
dépent ...
* de la valeur prétest = probabilité
clinique. Ici encore une fois elle est à mon sens
intermédiaire en particulier car il existe un diagnostic alternatif
avec une probabilité au moins aussi importante que l'EP (cf. score de
Wells) ou qu'elle est fébrile (score ASE) ou qu'elle n'est plus
très hypoxique (score d'A Perrier).
* du test utilisé : ATTENTION il existe des
différences notable entre les différents type de dosage. Avec
D-dimères ELISA VIDAS, l'équipe de Genève à
montrer la sensibilité de ce test (99%) et validé son
utilisation comme valeur prédictive négative dans une
population non triée de suspicion d'EP aux urgences
(prévalence de départ 20-25%) même si la
probabilité clinique est Haute !! Ils acceptent malgré tout de
reconnaitre qu'l est licite dans ce cas de poursuivre la démarche sur
des données plus théoriques que pratiques.
On peut cependant remarquer que 1) dans le cas d'une
probabilité haute avec D-dimères négatifs et scinti de
haute probabilité, la probabilité post test que le malade ait
une EP est plus faible que celle qu'il n'en ait pas... Je ferai les calculs
demain pour vous le prouver si vous le souhaitez.
2) QUe dans ce cas, il parait beaucoup plus sur
d'exclure le diagnostic sur un test D-dimère négatif que sur
une scinti de faible probabilité (voire normale sensibilité
95%) ou qu'un scanner. Je ne parle pas de l'exploration veineuse qui n'a
aucune valeur d'exclusion. Par contre l'association de plusieurs examens non
invasifs est la méthode la plus sure..
@vous lire
PM
Pierre Marie ROY a écrit :
Pour
faire avancer la discussion...1) l'examen inutile dans ce contexte me semble la CRP : elle ne
pouvait pas modifier la prise en charge. Ce n'est pas un argument
probant en faveur d'une pathologie infectieuse que de toute façon
on ne peut retenir sans réserve en l'absence de foyer clinique ou
radiologique, qui peut être arriveront demain ou peut-être
pas. la CRP peut être élevée dans des pathologies
inflammatoires non infectieuses, ici évoquée par la
fièvre, y compris dans l'évolution d'une EP (qui peut
être fébrile). J'ai vu plusieurs cas d'EP
fébrilesformellement diagnostiquée dans l'année
passé. NB : il y a quelque temps, superbe pneumopathie franche
lobaire aiguë à pneumocoque vue précocement avec CRP
normale ! OK le lendemain elle était haute mais tout ceci pour
dire que la CRP n'a pas de valeur. 2)
la caractère régressif des troubles et en particulier de
la dyspnée est à mon sens en faveur d'une
...EP! Je pense que j'aurai demandé des
Ddimères car la probabilité n'est pas forte mais je la
classe intermédiaire sur des données subjectives, les
scores étant une aide à établir cette
probabilité mais utilisant la gazométrie. Effectivement le
résultat était probablement non diagnostique (ce qui est
le cas ici) mais en cas de résultat négatif, ma
démarche globale aurait été clairement
modifié avec absence d'autre investigation et
d'anticoagulation. Qu'est
ce que je ferai ensuite ?Attitude
validée : échodoppler veineux par l'urgentiste, si positif
en proximal stop et traitementsi négatif :
scintigraphie le lendemain si normale STOP, si haute probabilité
STOP sinon angiographie. Bref forte chance d'aller jusqu'à
l'angio. attitude en cours de validation
:échodoppler veineux par l'urgentiste, si positif en proximal
stop et traitement, si négatif : TDM spiralé et je
me fie au résultat sans angio car la probabilité est
intermédiaire. Attitude pragmatique que
je ferai en l'absence d'étude dans le service : TDM
d'emblée car il me permettra d'avoir une décision
diagnostique vis à vis de l'EP et d'analyser le parenchyme
à la recherche d'une ... pneumopathie ! NB : je ne donne pas d'antibiotique sur 39 et
CRP! @ vous lire PMR -----Message d'origine-----
De : Moulront <[EMAIL PROTECTED]>
À : URG-L Mailing List
<[EMAIL PROTECTED]>
Date : mardi, décembre
18, 2001 09:57
Objet
: URG-L: cas de douleur thoracix
en 1ere intention inf.
respiratoire:Bien sur cela ressemble
à un pneumocoque mais le contexte opératoire peut
faire discuter un autre germe ( BGN ou legionnelle - à
chercher)donc je proposerai augmentin
ou tavanicde principe je ferai faire
un echo-doppler des mb inf.. HBPM à dose curative
en attendant
Serge Moulront
Réanimation
C.H.
DUNKERQUE
[EMAIL PROTECTED]
..de la nuit dernière. Que feriez vous ?
Patiente de 69 ans en grande forme ex danseuse
étoile... Enseigne le ballet (blanc)
Adressée
par Urgences Médicales de Paris (france) pour suspicion
de pneumonie droite.
ATCD
Pneumonie allergique extrinsèque il y
a 10 ans ?
Choc grave au contraste iodé.
Pas de
maladie veineuse thr-embolique
Prothèse titale de
hanche il y a 7 semaines, bien active depuis 5 semaines.
8
jours plus tôt fièvre et angine puis toux. Repos
pas d'antibio (miracle) fatiguée depuis et continue
à tousser. Expectoration grasse , peu abondfadnte. Mouche
un peu de muquosités sales.
Brutalement à 20
heures: douleur thoracique région de l'omoplate,
spontanée, à droite, pleuro-pariétale. Pas
d'autre symptôme.
C'est une femme dure au mal (les
pointes...),mais là c'est très douloureux appel du
Dr des UMP. Il constate une ventilation normale (pas de chiffre)
une SaO2 à 90-91%.
Hémodynamique normale (pas
précisé).Fièvre à 39 °. Pas de
foyer pulmonaire.
AUx urgences:
Fr Respir 12 / min, SaO2= 96%
à l'air.
Petite diminution du murmure vesiculaire
à droite, et des vibration vocales.
Pas de foyer.
pas de reflux abdomino-jugulaire, ni turg jug, auscultation
normale.
Mollets jambes, RAS.
Bonne mine.
ECG: T
négatives en V1-V3. Rien d'autre.
Radio
Pas d'opacité anormale.
Microcomblement du cul de sac pleural droit
(microséméiologie, macroconnerie ?). Rien de
spécial par ailleurs.
Gaz pas fait.
Bio.
Leucocytes: 20000 /mm3 (17000 PNN)
CRP/
217 mg /l (Dr Baron va convulser).
QU'est-ce vous faites ?
--
Dr Axel Ellrodt
Essonne, France
http://zzorglub.ifrance.com/
Data, medical literature and links for emergency physicians.
Un site pour urgentistes.
Un sitio web para
médicos de urgencias
Lomana uebio nan partonagjatri
--
Dr Axel Ellrodt
Essonne, France
http://zzorglub.ifrance.com/
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Lomana uebio nan partonagjatri
