URG-L: cas de douleur thoracix

[axel ellrodt]

On est d'accord, à part peut-être le DD qui était voué à être élevé: état infectieus des VAS depuis une semaine, fièvre à 39  puis moins, ce qui présage une CRP élevée donc inutile mais par là même un DD élevé il me semble. Le scanner est risqué: choc véritable au produit de contraste dans les atcd. En l'absence (provisoire ?) de Pneumopathie palpable, audible, visible, un DD négatif écarterait-il l'EP ? Du moins suffisamment pour renvoyer la patiente avec des ATBiotiques ou l'hospitaliser sans anticoagulants? On est dans un contexte de facteurs de risques présents, douleur thoracique sans diagnostic alternatif, hypoxie transitoire. Certes après une infection probablement virale des VASup. Pierre Marie ROY a écrit :  Pour faire avancer la discussion...1) l'examen inutile dans ce contexte me semble la CRP : elle ne pouvait pas modifier la prise en charge. Ce n'est pas un argument probant en faveur d'une pathologie infectieuse que de toute façon on ne peut retenir sans réserve en l'absence de foyer clinique ou radiologique, qui peut être arriveront demain ou peut-être pas. la CRP peut être élevée dans des pathologies inflammatoires non infectieuses, ici évoquée par la fièvre, y compris dans l'évolution d'une EP (qui peut être fébrile). J'ai vu plusieurs cas d'EP fébrilesformellement diagnostiquée dans l'année passé. NB : il y a quelque temps, superbe pneumopathie franche lobaire aiguë à pneumocoque vue précocement avec CRP normale ! OK le lendemain elle était haute mais tout ceci pour dire que la CRP n'a pas de valeur. 2) la caractère régressif des troubles et en particulier de la dyspnée est à mon sens en faveur d'une ...EP! Je pense que j'aurai demandé des Ddimères car la probabilité n'est pas forte mais je la classe intermédiaire sur des données subjectives, les scores étant une aide à établir cette probabilité mais utilisant la gazométrie. Effectivement le résultat était probablement non diagnostique (ce qui est le cas ici) mais en cas de résultat négatif, ma démarche globale aurait été clairement modifié avec absence d'autre investigation et d'anticoagulation. Qu'est ce que je ferai ensuite ?Attitude validée : échodoppler veineux par l'urgentiste, si positif en proximal stop et traitementsi négatif : scintigraphie le lendemain si normale STOP, si haute probabilité STOP sinon angiographie. Bref forte chance d'aller jusqu'à l'angio. attitude en cours de validation :échodoppler veineux par l'urgentiste, si positif en proximal stop et traitement, si négatif :  TDM spiralé et je me fie au résultat sans angio car la probabilité est intermédiaire. Attitude pragmatique que je ferai en l'absence d'étude dans le service : TDM d'emblée car il me permettra d'avoir une décision diagnostique vis à vis de l'EP et d'analyser le parenchyme à la recherche d'une ... pneumopathie ! NB : je ne donne pas d'antibiotique sur 39 et CRP! @ vous lire PMR  -----Message d'origine----- De : Moulront <[EMAIL PROTECTED]> À : URG-L Mailing List <[EMAIL PROTECTED]> Date : mardi, décembre 18, 2001 09:57 Objet : URG-L: cas de douleur thoracix   en 1ere intention inf. respiratoire:Bien sur cela ressemble à un pneumocoque mais le contexte opératoire peut faire discuter un autre germe ( BGN ou legionnelle - à chercher)donc je proposerai augmentin ou tavanicde principe je ferai faire un echo-doppler des mb inf.. HBPM à dose curative en attendant Serge Moulront Réanimation C.H. DUNKERQUE [EMAIL PROTECTED] -----Message d'origine----- De : [EMAIL PROTECTED] [mailto:[EMAIL PROTECTED]]De la part de axel ellrodt Envoyé : lundi 17 décembre 2001 17:49 À : URG-L Mailing List Objet : URG-L: cas de douleur thoracix   ..de la nuit dernière. Que feriez vous ? Patiente de 69 ans en grande forme ex danseuse étoile... Enseigne le ballet (blanc) Adressée par Urgences Médicales de Paris (france) pour suspicion de pneumonie droite. ATCD Pneumonie allergique extrinsèque il y a 10 ans ? Choc grave au contraste iodé. Pas de maladie veineuse thr-embolique Prothèse titale de hanche il y a 7 semaines, bien active depuis 5 semaines. 8 jours plus tôt fièvre et angine puis toux. Repos pas d'antibio (miracle) fatiguée depuis et continue à tousser. Expectoration grasse , peu abondfadnte. Mouche un peu de muquosités sales. Brutalement à 20 heures: douleur thoracique région de l'omoplate, spontanée, à droite, pleuro-pariétale. Pas d'autre symptôme. C'est une femme dure au mal (les pointes...),mais là c'est très douloureux appel du Dr des UMP. Il constate une ventilation normale (pas de chiffre) une SaO2 à 90-91%. Hémodynamique normale (pas précisé).Fièvre à 39 °. Pas de foyer pulmonaire. AUx urgences: Fr Respir 12 / min, SaO2= 96% à l'air. Petite diminution du murmure vesiculaire à droite, et des vibration vocales. Pas de foyer. pas de reflux abdomino-jugulaire, ni turg jug, auscultation normale. Mollets jambes, RAS. Bonne mine. ECG: T négatives en V1-V3. Rien d'autre. Radio Pas d'opacité anormale. Microcomblement du cul de sac pleural droit (microséméiologie, macroconnerie ?). Rien de spécial par ailleurs. Gaz pas fait. Bio. Leucocytes: 20000 /mm3 (17000 PNN) CRP/ 217 mg /l (Dr Baron va convulser). QU'est-ce vous faites ?         -- Dr Axel Ellrodt Essonne, France http://zzorglub.ifrance.com/ Data, medical literature and links for emergency physicians. Un site pour urgentistes. Un sitio web para médicos de urgencias Lomana uebio nan partonagjatri   -- Dr Axel Ellrodt Essonne, France http://zzorglub.ifrance.com/ Data, medical literature and links for emergency physicians. Un site pour urgentistes. Un sitio web para médicos de urgencias Lomana uebio nan partonagjatri