Je crois que le but est que tous deviennent, à plus ou moins
brèveéchéance, praticiens indépendants.
On sait qu'il y a une courbe d'apprentissage, et, par expérience
locale, on sait qu'un nouveau praticien peut prendre des mauvais plis
ou apprendre à escamoter des aprties de l'examn. Un contrôle de la
qualité est nécessaire, surtout si des décisions majeures découlent de
l'EDU fait par le praticien. Or, c'est le cas: par exemple, des
paients qui montent directement en sale d'op à cause d'hémopéritoines
traumatiques chez des patients instables, ou d'ectopiques rompues, ou
de AAA. Aussi, des congés se donnent sur la base d'un examen négatif,
pour des pathos potentiellement mortelles, p ex l'élimination d'un AAA
ou d'une ectopique par confirmation d'une GIU
Donc, important que les gens acquièrenet une compétence adéquate, ce
qui n'est pas le cas avant d'avoir fait un nombre suffisant d'examens
supervisés. D'oû la recommandation d'acquérir un niveau 3
Aussi, je crois qu'il n'est pas vrai que l'on fait toujours des tests
confirmatoires. Par ex, la douleur épigastrique chez le pt HTA, DB de
70 ans. Si Aorte bien vue et non dilatée, pourquoi ferais-je une écho
formelle ?
Michel Garner
[EMAIL PROTECTED]
On 16-Feb-08, at 2:41 PM, Catherine Bich wrote:
Bien tu répondras sans doute à bien des gens en même temps.
C’est juste que le niveau II est finalement un niveau I qui fait des
EDU,avant de devenir un niveau III.Et comme ça sera la majorité des
gens,du moins pour un bout de temps…
Mais disons qu’effectivement la formulation du collège n’est pas
trop contraignante.Nulle part il n’est dit que le médecin « doit »
être niveau III pour faire des EDU,et la supervision est indiquée
dans la section « formation » et non dans la section « médecin en
pratique ».
La vraie question que je me pose est :faut-il atteindre le niveau
III pour faire des EDU « sécuritairement » sur le plan médico-légal ?
Si je fais un EDU,que je ne vois pas du liquide libre,que j’écris
que je n’en vois pas,que le lendemain matin le radiologiste en
voit,et que le patient me reproche de ne pas l’avoir vu…tu me vois
venir ?C’est bien sûr que j’informe toujours le patient que je ne
suis pas radiologiste,que l’examen me permettra de me faire une
petite idée mais n’est pas définitif,et patati et patata,mais ça
devient lassant de se servir de cet outil en couvrant
continuellement ses arrières.
Dans les faits,dans la pratique de tous les jours,je demande
toujours un écho formel (ou un autre genre d’examen,genre CT)aux
patients chez qui je fais un EDU et à qui j’aurais demandé un examen
d’imagerie de toutes façons.Les seuls à qui je ne demande pas
d’examen complémentaire sont les patients chez qui je n’avais pas
l’intention d’en demander.Le fait de faire un EDU ne change donc
rien à mon « arbre décisionnel »,sauf s’il est positif.
Je suis sans doute naive,mais j’aurais aimé que la propagation de
l’EDU reste « simple » i.e. un outil qu’utilise le MD d’urgence en
complément de l’examen physique.Sans tout ce tralala des niveaux de
sagesse.Qu’on n’impose pas,par ailleurs,en ce qui a trait à plein
d’autres trucs dangereux en médecine d’urgence,par exemple le niveau
de compétence technique pour intuber.On présuppose que le médecin
d’urgence est capable de maîtriser les voies aériennes et on
présuppose qu’il s’occupera de parfaire ou de maintenir ses
compétences.On n’a pas de niveau 1,2 ou 3 pour utiliser l’anectine
ou le propofol.On aurait peut-être pu faire pareil avec l’EDU…
Mais encore une fois,le document n’est pas si mal.Je suis tout de
même étonnée de la rapidité relative avec laquelle le CMQ a pris
position.
Mais je vais me dépêcher d’aller chercher le niveau III,et j’espère
que certains MD n’y verront pas un frein à leur utilisation de
l’EDU(genre :aussi bien ne pas en faire que de devoir répondre
éventuellement d’un « manque » de compétence.Je suis sûre que le
document du CMQ va faire jaser dans les chaumières).
Reste que la position comme quoi l’EDU « doit » être dispo dans les
urgences 24h/24 est un sacré coup de pouce.Ca,c’est une position
sacrément claire.
C.
De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de
Michael Garner
Envoyé : 16 février 2008 12:03
À : [EMAIL PROTECTED]
Objet : URG-L: EDU
Salut Catherine,
Si je peux me êrmettre, ayant siégé sur ce comité.
Le but était de définir les critères de formation.
Nous voulions profiter de l'occasion pour aussi définir les
indications, mais surtout assurer que l'EDU devienne une norme de
pratique, et donc que les CH soient obligés de fournir la
technologie, ou le service, 24/7
Ce n'a pas été une mince affaire. Le comité a siégé pendant près de
2 ans. Tout a rasé de sauter à la dernière minute. Mais, grâce à la
bonne foi et la bonne volonté des divers partis à la table (3
radiologues, 3 urgentos, un omni représentant le Collège, et un MD
administrateur du Collège), nous avons fini par produire une
position. Il a fallu plus d'un an pour que le bureau du Collège se
positionne par la suite.
Vous comprendrez qu'il a fallu des compromis de part et d'autre.
Nous avons accepté certains compromis importants en échange du
principe que la technologie devait être disponible dans toute
urgence, 24/7, ce qui est encore loin d'être le cas, alors que
certains centres en font depuis prs de 8 ans. Si le processus avait
échoué, ce qui se serait produit faute de certaines concessions, il
n'y aurait pas eu de position du Collège pendant x années, privant
plusieurs centres du levier nécessaire pour faire de l'EDU dans leur
urgence.
Pour ce qui est de la formation, nous avons pensé, stratégiquement,
que la meilleure faôb de procéder, devant une opposition que nous
prévoyions importante, était d'adopter le schéma de l'American
College of Physicians (ACEP), qui utilise les 3 niveaux. Ray était
contre, et suggérait plutôt l'approche de a SCEDU (Société
Canadienne d'EDU), qui préconise le statut de praticien indépendant.
Mais en fait, ça revient strictement au même, avec une nomeclature
différente, mais le même principe. Il s'agit d'avoir une formation
théorique + pratique au départ, puis d'accumuler 50 examens par
région, avec une supervision directe ou indirecte, afin d'atteindre
le statut de praticien indépendant, ou niveau 3. On ne peut être
contre la vertu, et cette approche a permis d'en arriver à une
entente.
Certains m'ont demandé pourquoi nous étions seuls à avoir
l'obligation de faire une formation formelle, avec examens en écho
ciblée. Pour quoi les gynécologues, ou les cardiologues n'ont-ils
pas la même obligation. En fait, ils nt, et elle est pas mal plus
lourde que la nôtre. Les gens des soins intensifs ? Pas encore, mais
j'imagine que le même principe devra s'appliquer à eux également
Il reste à savoir comment lespraticiens réussiront à atteindre le
niveau 3.
Je crois que les centres les plus actifs en EDU se doivent de créer
une structure permetant d'accueillir et de certifier des urgento
d'autres CH, qui devraient alors devenir la ressource dans leur
milieu, et avoir ainsi un effet multiplicateur. Evidemment, question
de temps et de ressources $, ça ne se fera pas du jour au lendemain,
mais c'est le défi et l'objectif
En espérant avoir répondu assex clairement à tes interrogations,
Michel Garner
[EMAIL PROTECTED]
On 16-Feb-08, at 9:34 AM, Catherine Bich wrote:
Voilà la portion de texte du CMQ qui me rend perplexe.
Niveau II /methodes de formation
1) Réaliser des échographies ciblées sous supervision.
2) Tenir un recueil de cas documentés ayant obligatoirement fait
l’objet d’un
échange entre le médecin et son superviseur, un médecin radiologiste
ou un
médecin exerçant à l’urgence certifié de niveau III. Les cas
documentés dans
ce recueil devront être issus de la pratique du département
d’urgence, et un
pourcentage devra présenter des anomalies, notamment du liquide
libre intraabdominal
et du liquide intra-péricardique.
3) Le processus de formation pourra inclure l’analyse d’images
tirées notamment de
banques de vidéos, démontrant des anomalies spécifiques à
l’échographie ciblée.
D’un autre côté,on lit aussi,pour les médecins en exercice :
« Le médecin engagé dans le processus d’acquisition des compétences
qui le conduisent
au niveau III, constitue un portfolio concernant les échographies
ciblées qu’il a réalisées
au département d’urgence et assure leur suivi. Ces examens ne
doivent pas faire partie
d’un processus décisionnel dans l’élaboration d’un diagnostic ou
dans le traitement
d’un patient. Toutefois, il doit tenir compte d’un résultat qu’il
évalue comme positif et
prendre les mesures pour confirmer ou infirmer son impression
clinique et en informer
les consultants, le cas échéant. »
Ca,ça me va.
Mais je demeure perplexe.Des commentaires seraient appréciés.
C.
