Et allez ! La contamination s'étend de ce coté ci de la mare... ;-)) C'est une garnérito-pandémie.... Désolé...
Amitiés à tous pour le coup Philippe ----------------------------------------------------------------------- Dr Philippe Pès - SAMU 44 - CHU de NANTES E-Mail : [EMAIL PROTECTED] Collaborateur SAMU de FRANCE : http://www.samu-de-france.fr/ Collaborateur SFMU : http://www.sfmu.org (La médecine d'urgence) L'échographie pour l'urgentiste : http://www.ultrason.com (P.R.E.P.) Web Perso : http://perso.club-internet.fr/ppes Corsicaria 2003 : http://www.corsicaria.org (Meeting aérien à Ajaccio) ------------------------------------------------------------------------ Afin de contribuer au respect de l'environnement, merci de n'imprimer ce mail qu'en cas de nécessité Le dimanche 17 février 2008 à 12:06 +0100, Philippe PES a écrit : > Salut Ray, > > Très pertinent comme d'habitude, pourrais-je utiliser certaines de tes > assertions dans un document que je suis en train de produire pour mon > service ? > Comment vas-tu sinon ? et la famille ? > Viendras-tu au 4eme WCU à Porto Alegre ? > Amitiés > Philippe > > ----------------------------------------------------------------------- > Dr Philippe Pès - SAMU 44 - CHU de NANTES E-Mail : > [EMAIL PROTECTED] > Collaborateur SAMU de FRANCE : http://www.samu-de-france.fr/ > Collaborateur SFMU : http://www.sfmu.org (La médecine d'urgence) > L'échographie pour l'urgentiste : http://www.ultrason.com (P.R.E.P.) > Web Perso : http://perso.club-internet.fr/ppes > Corsicaria 2003 : http://www.corsicaria.org (Meeting aérien à Ajaccio) > ------------------------------------------------------------------------ > Afin de contribuer au respect de l'environnement, merci de n'imprimer > ce mail qu'en cas de nécessité > > > Le dimanche 17 février 2008 à 05:24 -0500, Ray Wiss a écrit : > > > Un aperçu historique serait probablement utile ici. > > > > > > > > La SCÉDU fut formée en 2002 par les premiers MD qui enseignaient > > l'écho à l'urgence au Canada. Plusieurs de ceux-ci avait passé du > > temps aux États-Unis pour atteindre ce que l'ACEP appelait le statut > > de "praticien indépendant". Ceci prenait des semaines et était très > > dispendieux. Mais clairement il y avait une énorme différence dans > > nos habilitées après avoir fait 50 examens par région sous > > supervision. > > > > > > > > Nous avons partagé cette observation avec nos élèves du cours > > d'introduction à l'époque et, quand on nous demandait ce qu'il > > fallait faire pour être "compétent", nous suggérions qu'ils suivent > > le même chemin. Pas surprenant que personne ne l'a fait. > > > > > > > > La SCÉDU fût donc formée pour donner un contexte Canadien (et > > beaucoup plus abordable) pour encourager les MD de faire de > > l'entraînement supplémentaire après un cours d'introduction. Les > > fondateurs étaient convaincus qu'il fallait encourager les MD de > > faire de l'entraînement supplémentaire si la technique allait être > > pratiquée de manière sécuritaire et efficace. > > > > > > > > L'analogie entre l'ÉDU et les ECG ou les RX poumons, ou il n'existe > > aucun standard extérieur, n'est pas vraiment adéquate. Durant la > > résidence nous faisons bien des choses sous supervision, qui forme > > le "scope of practice" (trad?) du médecin d'urgence. Nous sommes > > "certifiés" pour lire des RX poumons par le fait que nous avons > > complété notre résidence. Le même n'était pas vrai pour l'ÉDU en > > 2002, car il n'existait aucun programme de résidence ou l'écho > > faisait parti de l'enseignement. Même aujourd'hui, nous ne voyons > > que le début de l'introduction de cette technique dans les > > résidences Canadiennes. > > > > > > > > Assez d'histoire, passons au présent. Il y a maintenant environ 500 > > MD au Canada qui ont suivit la formation de la SCÉDU. De cette > > expérience, nous pouvons tirer certaines conclusions: > > > > > > > > 1) Il existe une courbe d'apprentissage remarquablement > > reproductible. Le MD le plus "spatiale" que j'ai vu en 7 ans a > > maitrisé l'ÉDU en 35 scans par régions. Le pire l'a maitrisé en 48. > > La vaste majorité se sentent très confortable après 40-45. > > > > > > > > 2) Une fois ce niveau de confort atteint, le MD commence à se servir > > de l'ÉDU comme une extension de l'examen physique et non comme > > remplaçant de l'écho formel. Le seuil auquel l'ÉDU est effectué > > devient donc très bas. Je fais 4-8 ÉDU par garde - il ne serait pas > > possible de demander des études formelles sur tous ces patients. > > Mais ce style de pratique me permet d'éliminer en dehors de tout > > doute que le patient de 52 ans n'a pas de AAA, et réduit grandement > > les chances que le "polyégratigné" a du liquide libre dans le > > ventre. > > > > > > > > Le grand bénéfice de l'ÉDU n’est pas le vrai positif, qui est > > presque toujours très évident. Le grand bénéfice vient de > > l'utilisation de l'ÉDU comme extension de l'examen physique, et son > > utilisation (majoritairement) dans une population à trop bas risque > > pour justifier une étude formelle. Dans cette population, l'ÉDU qui > > est un vrai NÉGATIF augmente la sécurité du patient tout en > > accélérant sa disposition, et réduit le stress du MD. > > > > > > > > 3) Le statut de praticien indépendant est il absolument nécessaire > > pour être sécuritaire? Comme plein de choses en médecine, la réponse > > dépend de l'opérateur. Si tous les MD étaient aussi méticuleux et > > passionné que Catherine, Michel et les autres membres de URG-L, nous > > n'aurions pas besoin de standards formels. Mais comme il existe un > > large spectre de compétences et de rigueur, il est bon d'avoir des > > balises. > > > > > > > > Finalement, considérez le fait qu'il existe maintenant plus de 3000 > > finissants de cours d'introduction au Canada. Seulement une fraction > > de ceux-ci utilise l'ÉDU régulièrement. De loin le résultat le plus > > commun un an après un cours d’introduction est que le MD ne s’en > > sert pas du tout. La raison, je crois, est qu'ils se sentent encore > > inconfortable avec la génération de l'image (bien plus difficile que > > son interprétation). Après un cours d’introduction, ils tentent de > > faire des ÉDU mais deviennent rapidement frustrés par leur > > inhabilité de faire apparaître les images qu'ils avaient durant le > > cours (avec l'instructeur à leurs côtés). Et donc l'ÉDU devient > > quelque chose qui "prend trop de temps" et il est délaisser. > > > > > > > > Ceux qui ont suivi le programme "praticien indépendant" de la SCÉDU > > (équivalent au niveau 3) génèrent des images adéquates en quelques > > secondes, et s’en servent dans les populations « très bas risque » > > décrites ci-haut, avec les bénéfices qui en découlent. > > > > > > > > Michel à entièrement raison quand il dit que la formation devrait > > être « virale » (pour utiliser le terme de la SCÉDU). Les centres > > qui pratiquent déjà l’ÉDU à haut niveau (p.ex. HSC, CHUL, Gatineau, > > Gaspé, Chicoutimi) devrait former des représentants qui retourneront > > dans leurs centres pour encourager leurs collègues proches de faire > > des examens supplémentaires sous leur supervision. Un conseil ici : > > ne tentez pas d’introduire le Niveau 3 dans votre CH par vous-même. > > Soyez au moins deux. Et ne tentez jamais de former plus que 1-2 > > collègues à la fois, même quand vous serez une dizaine de Niveau 3. > > C’est beaucoup de travail, et l’enthousiasme des formateurs n’est > > pas inépuisable. > > > > > > > > Bien à vous, > > > > > > > > Ray > > > > > > > > ----- Original Message ----- > > From: Michael Garner > > To: [EMAIL PROTECTED] > > Sent: Saturday, February 16, 2008 6:10 PM > > Subject: URG-L: EDU > > > > > > Tu es en fait nivau 2 > > > > > > Le niveau 1 est la personne qui a suivi le cours et n'a rien > > fait après > > > > > > Pour ce qui est de l'autre question, elle est plus complexe. > > On pourrait peut-être se référer aux standards exigés des > > pilotes de ligne.... > > > > Michel > > [EMAIL PROTECTED] > > > > > > > > > > > > > > > > On 16-Feb-08, at 5:56 PM, Catherine Bich wrote: > > > > > > > Justement.Moi j’en demande un (formel) parce que je ne > > > suis pas niveau 3. > > > > > > Je suis juste un niveau 1 qui fait des EDU.Ce qui ne > > > m’empêche pas d’en faire.Avec le temps,et l’expérience,je > > > deviendrai sans doute plus confiante dans mes « R/O ». > > > > > > Y’a pas de différence avec tous les autres aspects de la > > > médecine d’urgence.On est ni cardiologues,ni > > > orthopédistes,ni radiologistes.Pourtant on cardioverse,on > > > thrombolyse,on réduit des fractures déplacées et on > > > interprète un paquet de radios.On pratique selon nos > > > compétences,notre expérience,nos acquis.Quand on doute,on > > > réfère. > > > > > > Pas différent avec l’EDU.C’est pas une nouvelle > > > religion,ce truc,c’est un outil parmi d’autres. > > > > > > C. > > > > > > > > > > > > __________________________________________________________ > > > > > > De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la > > > part de Michael Garner > > > Envoyé : 16 février 2008 17:35 > > > À : [EMAIL PROTECTED] > > > Objet : URG-L: EDU > > > > > > > > > Je crois que le but est que tous deviennent, à plus ou > > > moins brèveéchéance, praticiens indépendants. > > > > > > > > > On sait qu'il y a une courbe d'apprentissage, et, par > > > expérience locale, on sait qu'un nouveau praticien peut > > > prendre des mauvais plis ou apprendre à escamoter des > > > aprties de l'examn. Un contrôle de la qualité est > > > nécessaire, surtout si des décisions majeures découlent de > > > l'EDU fait par le praticien. Or, c'est le cas: par > > > exemple, des paients qui montent directement en sale d'op > > > à cause d'hémopéritoines traumatiques chez des patients > > > instables, ou d'ectopiques rompues, ou de AAA. Aussi, des > > > congés se donnent sur la base d'un examen négatif, pour > > > des pathos potentiellement mortelles, p ex l'élimination > > > d'un AAA ou d'une ectopique par confirmation d'une GIU > > > > > > > > > > > > > > > Donc, important que les gens acquièrenet une compétence > > > adéquate, ce qui n'est pas le cas avant d'avoir fait un > > > nombre suffisant d'examens supervisés. D'oû la > > > recommandation d'acquérir un niveau 3 > > > > > > > > > > > > Aussi, je crois qu'il n'est pas vrai que l'on fait > > > toujours des tests confirmatoires. Par ex, la douleur > > > épigastrique chez le pt HTA, DB de 70 ans. Si Aorte bien > > > vue et non dilatée, pourquoi ferais-je une écho formelle ? > > > > > > > > > > > > Michel Garner > > > > > > > > > [EMAIL PROTECTED] > > > > > > > > > > > > On 16-Feb-08, at 2:41 PM, Catherine Bich wrote: > > > > > > > > > > > > > > > Bien tu répondras sans doute à bien des gens en même > > > temps. > > > > > > C’est juste que le niveau II est finalement un niveau I > > > qui fait des EDU,avant de devenir un niveau III.Et comme > > > ça sera la majorité des gens,du moins pour un bout de > > > temps… > > > > > > Mais disons qu’effectivement la formulation du collège > > > n’est pas trop contraignante.Nulle part il n’est dit que > > > le médecin « doit » être niveau III pour faire des EDU,et > > > la supervision est indiquée dans la section « formation » > > > et non dans la section « médecin en pratique ». > > > > > > La vraie question que je me pose est :faut-il atteindre le > > > niveau III pour faire des EDU « sécuritairement » sur le > > > plan médico-légal ?Si je fais un EDU,que je ne vois pas du > > > liquide libre,que j’écris que je n’en vois pas,que le > > > lendemain matin le radiologiste en voit,et que le patient > > > me reproche de ne pas l’avoir vu…tu me vois venir ?C’est > > > bien sûr que j’informe toujours le patient que je ne suis > > > pas radiologiste,que l’examen me permettra de me faire une > > > petite idée mais n’est pas définitif,et patati et > > > patata,mais ça devient lassant de se servir de cet outil > > > en couvrant continuellement ses arrières. > > > > > > Dans les faits,dans la pratique de tous les jours,je > > > demande toujours un écho formel (ou un autre genre > > > d’examen,genre CT)aux patients chez qui je fais un EDU et > > > à qui j’aurais demandé un examen d’imagerie de toutes > > > façons.Les seuls à qui je ne demande pas d’examen > > > complémentaire sont les patients chez qui je n’avais pas > > > l’intention d’en demander.Le fait de faire un EDU ne > > > change donc rien à mon « arbre décisionnel »,sauf s’il est > > > positif. > > > > > > Je suis sans doute naive,mais j’aurais aimé que la > > > propagation de l’EDU reste « simple » i.e. un outil > > > qu’utilise le MD d’urgence en complément de l’examen > > > physique.Sans tout ce tralala des niveaux de sagesse.Qu’on > > > n’impose pas,par ailleurs,en ce qui a trait à plein > > > d’autres trucs dangereux en médecine d’urgence,par exemple > > > le niveau de compétence technique pour intuber.On > > > présuppose que le médecin d’urgence est capable de > > > maîtriser les voies aériennes et on présuppose qu’il > > > s’occupera de parfaire ou de maintenir ses compétences.On > > > n’a pas de niveau 1,2 ou 3 pour utiliser l’anectine ou le > > > propofol.On aurait peut-être pu faire pareil avec l’EDU… > > > > > > Mais encore une fois,le document n’est pas si mal.Je suis > > > tout de même étonnée de la rapidité relative avec laquelle > > > le CMQ a pris position. > > > > > > Mais je vais me dépêcher d’aller chercher le niveau III,et > > > j’espère que certains MD n’y verront pas un frein à leur > > > utilisation de l’EDU(genre :aussi bien ne pas en faire que > > > de devoir répondre éventuellement d’un « manque » de > > > compétence.Je suis sûre que le document du CMQ va faire > > > jaser dans les chaumières). > > > > > > Reste que la position comme quoi l’EDU « doit » être dispo > > > dans les urgences 24h/24 est un sacré coup de > > > pouce.Ca,c’est une position sacrément claire. > > > > > > C. > > > > > > > > > > > > __________________________________________________________ > > > > > > De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la > > > part de Michael Garner > > > Envoyé : 16 février 2008 12:03 > > > À : [EMAIL PROTECTED] > > > Objet : URG-L: EDU > > > > > > > > > Salut Catherine, > > > > > > > > > > > > Si je peux me êrmettre, ayant siégé sur ce comité. > > > > > > > > > Le but était de définir les critères de formation. > > > > > > > > > > > > Nous voulions profiter de l'occasion pour aussi définir > > > les indications, mais surtout assurer que l'EDU devienne > > > une norme de pratique, et donc que les CH soient obligés > > > de fournir la technologie, ou le service, 24/7 > > > > > > > > > > > > Ce n'a pas été une mince affaire. Le comité a siégé > > > pendant près de 2 ans. Tout a rasé de sauter à la dernière > > > minute. Mais, grâce à la bonne foi et la bonne volonté des > > > divers partis à la table (3 radiologues, 3 urgentos, un > > > omni représentant le Collège, et un MD administrateur du > > > Collège), nous avons fini par produire une position. Il a > > > fallu plus d'un an pour que le bureau du Collège se > > > positionne par la suite. > > > > > > > > > > > > Vous comprendrez qu'il a fallu des compromis de part et > > > d'autre. Nous avons accepté certains compromis importants > > > en échange du principe que la technologie devait être > > > disponible dans toute urgence, 24/7, ce qui est encore > > > loin d'être le cas, alors que certains centres en font > > > depuis prs de 8 ans. Si le processus avait échoué, ce qui > > > se serait produit faute de certaines concessions, il n'y > > > aurait pas eu de position du Collège pendant x années, > > > privant plusieurs centres du levier nécessaire pour faire > > > de l'EDU dans leur urgence. > > > > > > > > > > > > Pour ce qui est de la formation, nous avons pensé, > > > stratégiquement, que la meilleure faôb de procéder, devant > > > une opposition que nous prévoyions importante, était > > > d'adopter le schéma de l'American College of Physicians > > > (ACEP), qui utilise les 3 niveaux. Ray était contre, et > > > suggérait plutôt l'approche de a SCEDU (Société Canadienne > > > d'EDU), qui préconise le statut de praticien indépendant. > > > Mais en fait, ça revient strictement au même, avec une > > > nomeclature différente, mais le même principe. Il s'agit > > > d'avoir une formation théorique + pratique au départ, puis > > > d'accumuler 50 examens par région, avec une supervision > > > directe ou indirecte, afin d'atteindre le statut de > > > praticien indépendant, ou niveau 3. On ne peut être contre > > > la vertu, et cette approche a permis d'en arriver à une > > > entente. > > > > > > > > > > > > Certains m'ont demandé pourquoi nous étions seuls à avoir > > > l'obligation de faire une formation formelle, avec examens > > > en écho ciblée. Pour quoi les gynécologues, ou les > > > cardiologues n'ont-ils pas la même obligation. En fait, > > > ils nt, et elle est pas mal plus lourde que la nôtre. Les > > > gens des soins intensifs ? Pas encore, mais j'imagine que > > > le même principe devra s'appliquer à eux également > > > > > > > > > > > > Il reste à savoir comment lespraticiens réussiront à > > > atteindre le niveau 3. > > > > > > > > > > > > Je crois que les centres les plus actifs en EDU se doivent > > > de créer une structure permetant d'accueillir et de > > > certifier des urgento d'autres CH, qui devraient alors > > > devenir la ressource dans leur milieu, et avoir ainsi un > > > effet multiplicateur. Evidemment, question de temps et de > > > ressources $, ça ne se fera pas du jour au lendemain, mais > > > c'est le défi et l'objectif > > > > > > > > > > > > En espérant avoir répondu assex clairement à tes > > > interrogations, > > > > > > > > > Michel Garner > > > > > > > > > [EMAIL PROTECTED] > > > > > > > > > > > > On 16-Feb-08, at 9:34 AM, Catherine Bich wrote: > > > > > > > > > > > > > > > > > > Voilà la portion de texte du CMQ qui me rend perplexe. > > > > > > > > > > > > Niveau II /methodes de formation > > > > > > > > > 1) Réaliser des échographies ciblées sous supervision. > > > > > > > > > 2) Tenir un recueil de cas documentés ayant > > > obligatoirement fait l’objet d’un > > > > > > > > > échange entre le médecin et son superviseur, un médecin > > > radiologiste ou un > > > > > > > > > médecin exerçant à l’urgence certifié de niveau III. Les > > > cas documentés dans > > > > > > > > > ce recueil devront être issus de la pratique du > > > département d’urgence, et un > > > > > > > > > pourcentage devra présenter des anomalies, notamment du > > > liquide libre intraabdominal > > > > > > > > > et du liquide intra-péricardique. > > > > > > > > > 3) Le processus de formation pourra inclure l’analyse > > > d’images tirées notamment de > > > > > > > > > banques de vidéos, démontrant des anomalies spécifiques à > > > l’échographie ciblée. > > > > > > > > > > > > D’un autre côté,on lit aussi,pour les médecins en > > > exercice : > > > > > > > > > > > > « Le médecin engagé dans le processus d’acquisition des > > > compétences qui le conduisent > > > > > > > > > au niveau III, constitue un portfolio concernant les > > > échographies ciblées qu’il a réalisées > > > > > > > > > au département d’urgence et assure leur suivi. Ces examens > > > ne doivent pas faire partie > > > > > > > > > d’un processus décisionnel dans l’élaboration d’un > > > diagnostic ou dans le traitement > > > > > > > > > d’un patient. Toutefois, il doit tenir compte d’un > > > résultat qu’il évalue comme positif et > > > > > > > > > prendre les mesures pour confirmer ou infirmer son > > > impression clinique et en informer > > > > > > > > > les consultants, le cas échéant. » > > > > > > > > > > > > Ca,ça me va. > > > > > > > > > > > > Mais je demeure perplexe.Des commentaires seraient > > > appréciés. > > > > > > > > > > > > C. > > > > > > > > > > > >
