Garnérito ne prend pas d'accent
Michel Garner
[EMAIL PROTECTED]
On 17-Feb-08, at 6:22 AM, Philippe PES wrote:
Et allez ! La contamination s'étend de ce coté ci de la mare...
;-))
C'est une garnérito-pandémie....
Désolé...
Amitiés à tous pour le coup
Philippe
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Dr Philippe Pès - SAMU 44 - CHU de NANTES E-Mail : [EMAIL PROTECTED]
Collaborateur SAMU de FRANCE : http://www.samu-de-france.fr/
Collaborateur SFMU : http://www.sfmu.org (La médecine d'urgence)
L'échographie pour l'urgentiste : http://www.ultrason.com (P.R.E.P.)
Web Perso : http://perso.club-internet.fr/ppes
Corsicaria 2003 : http://www.corsicaria.org (Meeting aérien à Ajaccio)
------------------------------------------------------------------------
Afin de contribuer au respect de l'environnement, merci de
n'imprimer ce mail qu'en cas de nécessité
Le dimanche 17 février 2008 à 12:06 +0100, Philippe PES a écrit :
Salut Ray,
Très pertinent comme d'habitude, pourrais-je utiliser certaines de
tes assertions dans un document que je suis en train de produire
pour mon service ?
Comment vas-tu sinon ? et la famille ?
Viendras-tu au 4eme WCU à Porto Alegre ?
Amitiés
Philippe
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Le dimanche 17 février 2008 à 05:24 -0500, Ray Wiss a écrit :
Un aperçu historique serait probablement utile ici.
La SCÉDU fut formée en 2002 par les premiers MD qui enseignaient
l'écho à l'urgence au Canada. Plusieurs de ceux-ci avait passé du
temps aux États-Unis pour atteindre ce que l'ACEP appelait le
statut de "praticien indépendant". Ceci prenait des semaines et
était très dispendieux. Mais clairement il y avait une énorme
différence dans nos habilitées après avoir fait 50 examens par
région sous supervision.
Nous avons partagé cette observation avec nos élèves du cours
d'introduction à l'époque et, quand on nous demandait ce qu'il
fallait faire pour être "compétent", nous suggérions qu'ils
suivent le même chemin. Pas surprenant que personne ne l'a fait.
La SCÉDU fût donc formée pour donner un contexte Canadien (et
beaucoup plus abordable) pour encourager les MD de faire de
l'entraînement supplémentaire après un cours d'introduction. Les
fondateurs étaient convaincus qu'il fallait encourager les MD de
faire de l'entraînement supplémentaire si la technique allait être
pratiquée de manière sécuritaire et efficace.
L'analogie entre l'ÉDU et les ECG ou les RX poumons, ou il
n'existe aucun standard extérieur, n'est pas vraiment adéquate.
Durant la résidence nous faisons bien des choses sous supervision,
qui forme le "scope of practice" (trad?) du médecin d'urgence.
Nous sommes "certifiés" pour lire des RX poumons par le fait que
nous avons complété notre résidence. Le même n'était pas vrai pour
l'ÉDU en 2002, car il n'existait aucun programme de résidence ou
l'écho faisait parti de l'enseignement. Même aujourd'hui, nous ne
voyons que le début de l'introduction de cette technique dans les
résidences Canadiennes.
Assez d'histoire, passons au présent. Il y a maintenant environ
500 MD au Canada qui ont suivit la formation de la SCÉDU. De cette
expérience, nous pouvons tirer certaines conclusions:
1) Il existe une courbe d'apprentissage remarquablement
reproductible. Le MD le plus "spatiale" que j'ai vu en 7 ans a
maitrisé l'ÉDU en 35 scans par régions. Le pire l'a maitrisé en
48. La vaste majorité se sentent très confortable après 40-45.
2) Une fois ce niveau de confort atteint, le MD commence à se
servir de l'ÉDU comme une extension de l'examen physique et non
comme remplaçant de l'écho formel. Le seuil auquel l'ÉDU est
effectué devient donc très bas. Je fais 4-8 ÉDU par garde - il ne
serait pas possible de demander des études formelles sur tous ces
patients. Mais ce style de pratique me permet d'éliminer en dehors
de tout doute que le patient de 52 ans n'a pas de AAA, et réduit
grandement les chances que le "polyégratigné" a du liquide libre
dans le ventre.
Le grand bénéfice de l'ÉDU n’est pas le vrai positif, qui est
presque toujours très évident. Le grand bénéfice vient de
l'utilisation de l'ÉDU comme extension de l'examen physique, et
son utilisation (majoritairement) dans une population à trop bas
risque pour justifier une étude formelle. Dans cette population,
l'ÉDU qui est un vrai NÉGATIF augmente la sécurité du patient tout
en accélérant sa disposition, et réduit le stress du MD.
3) Le statut de praticien indépendant est il absolument nécessaire
pour être sécuritaire? Comme plein de choses en médecine, la
réponse dépend de l'opérateur. Si tous les MD étaient aussi
méticuleux et passionné que Catherine, Michel et les autres
membres de URG-L, nous n'aurions pas besoin de standards formels.
Mais comme il existe un large spectre de compétences et de
rigueur, il est bon d'avoir des balises.
Finalement, considérez le fait qu'il existe maintenant plus de
3000 finissants de cours d'introduction au Canada. Seulement une
fraction de ceux-ci utilise l'ÉDU régulièrement. De loin le
résultat le plus commun un an après un cours d’introduction est
que le MD ne s’en sert pas du tout. La raison, je crois, est
qu'ils se sentent encore inconfortable avec la génération de
l'image (bien plus difficile que son interprétation). Après un
cours d’introduction, ils tentent de faire des ÉDU mais deviennent
rapidement frustrés par leur inhabilité de faire apparaître les
images qu'ils avaient durant le cours (avec l'instructeur à leurs
côtés). Et donc l'ÉDU devient quelque chose qui "prend trop de
temps" et il est délaisser.
Ceux qui ont suivi le programme "praticien indépendant" de la
SCÉDU (équivalent au niveau 3) génèrent des images adéquates en
quelques secondes, et s’en servent dans les populations « très bas
risque » décrites ci-haut, avec les bénéfices qui en découlent.
Michel à entièrement raison quand il dit que la formation devrait
être « virale » (pour utiliser le terme de la SCÉDU). Les centres
qui pratiquent déjà l’ÉDU à haut niveau (p.ex. HSC, CHUL,
Gatineau, Gaspé, Chicoutimi) devrait former des représentants qui
retourneront dans leurs centres pour encourager leurs collègues
proches de faire des examens supplémentaires sous leur
supervision. Un conseil ici : ne tentez pas d’introduire le Niveau
3 dans votre CH par vous-même. Soyez au moins deux. Et ne tentez
jamais de former plus que 1-2 collègues à la fois, même quand vous
serez une dizaine de Niveau 3. C’est beaucoup de travail, et
l’enthousiasme des formateurs n’est pas inépuisable.
Bien à vous,
Ray
----- Original Message -----
From: Michael Garner
To: [EMAIL PROTECTED]
Sent: Saturday, February 16, 2008 6:10 PM
Subject: URG-L: EDU
Tu es en fait nivau 2
Le niveau 1 est la personne qui a suivi le cours et n'a rien fait
après
Pour ce qui est de l'autre question, elle est plus complexe. On
pourrait peut-être se référer aux standards exigés des pilotes de
ligne....
Michel
[EMAIL PROTECTED]
On 16-Feb-08, at 5:56 PM, Catherine Bich wrote:
Justement.Moi j’en demande un (formel) parce que je ne suis pas
niveau 3.
Je suis juste un niveau 1 qui fait des EDU.Ce qui ne m’empêche
pas d’en faire.Avec le temps,et l’expérience,je deviendrai sans
doute plus confiante dans mes « R/O ».
Y’a pas de différence avec tous les autres aspects de la médecine
d’urgence.On est ni cardiologues,ni orthopédistes,ni
radiologistes.Pourtant on cardioverse,on thrombolyse,on réduit
des fractures déplacées et on interprète un paquet de radios.On
pratique selon nos compétences,notre expérience,nos acquis.Quand
on doute,on réfère.
Pas différent avec l’EDU.C’est pas une nouvelle religion,ce
truc,c’est un outil parmi d’autres.
C.
De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de
Michael Garner
Envoyé : 16 février 2008 17:35
À : [EMAIL PROTECTED]
Objet : URG-L: EDU
Je crois que le but est que tous deviennent, à plus ou moins
brèveéchéance, praticiens indépendants.
On sait qu'il y a une courbe d'apprentissage, et, par expérience
locale, on sait qu'un nouveau praticien peut prendre des mauvais
plis ou apprendre à escamoter des aprties de l'examn. Un contrôle
de la qualité est nécessaire, surtout si des décisions majeures
découlent de l'EDU fait par le praticien. Or, c'est le cas: par
exemple, des paients qui montent directement en sale d'op à cause
d'hémopéritoines traumatiques chez des patients instables, ou
d'ectopiques rompues, ou de AAA. Aussi, des congés se donnent sur
la base d'un examen négatif, pour des pathos potentiellement
mortelles, p ex l'élimination d'un AAA ou d'une ectopique par
confirmation d'une GIU
Donc, important que les gens acquièrenet une compétence adéquate,
ce qui n'est pas le cas avant d'avoir fait un nombre suffisant
d'examens supervisés. D'oû la recommandation d'acquérir un niveau 3
Aussi, je crois qu'il n'est pas vrai que l'on fait toujours des
tests confirmatoires. Par ex, la douleur épigastrique chez le pt
HTA, DB de 70 ans. Si Aorte bien vue et non dilatée, pourquoi
ferais-je une écho formelle ?
Michel Garner
[EMAIL PROTECTED]
On 16-Feb-08, at 2:41 PM, Catherine Bich wrote:
Bien tu répondras sans doute à bien des gens en même temps.
C’est juste que le niveau II est finalement un niveau I qui fait
des EDU,avant de devenir un niveau III.Et comme ça sera la
majorité des gens,du moins pour un bout de temps…
Mais disons qu’effectivement la formulation du collège n’est pas
trop contraignante.Nulle part il n’est dit que le médecin « doit
» être niveau III pour faire des EDU,et la supervision est
indiquée dans la section « formation » et non dans la section «
médecin en pratique ».
La vraie question que je me pose est :faut-il atteindre le niveau
III pour faire des EDU « sécuritairement » sur le plan médico-
légal ?Si je fais un EDU,que je ne vois pas du liquide libre,que
j’écris que je n’en vois pas,que le lendemain matin le
radiologiste en voit,et que le patient me reproche de ne pas
l’avoir vu…tu me vois venir ?C’est bien sûr que j’informe
toujours le patient que je ne suis pas radiologiste,que l’examen
me permettra de me faire une petite idée mais n’est pas
définitif,et patati et patata,mais ça devient lassant de se
servir de cet outil en couvrant continuellement ses arrières.
Dans les faits,dans la pratique de tous les jours,je demande
toujours un écho formel (ou un autre genre d’examen,genre CT)aux
patients chez qui je fais un EDU et à qui j’aurais demandé un
examen d’imagerie de toutes façons.Les seuls à qui je ne demande
pas d’examen complémentaire sont les patients chez qui je n’avais
pas l’intention d’en demander.Le fait de faire un EDU ne change
donc rien à mon « arbre décisionnel »,sauf s’il est positif.
Je suis sans doute naive,mais j’aurais aimé que la propagation de
l’EDU reste « simple » i.e. un outil qu’utilise le MD d’urgence
en complément de l’examen physique.Sans tout ce tralala des
niveaux de sagesse.Qu’on n’impose pas,par ailleurs,en ce qui a
trait à plein d’autres trucs dangereux en médecine d’urgence,par
exemple le niveau de compétence technique pour intuber.On
présuppose que le médecin d’urgence est capable de maîtriser les
voies aériennes et on présuppose qu’il s’occupera de parfaire ou
de maintenir ses compétences.On n’a pas de niveau 1,2 ou 3 pour
utiliser l’anectine ou le propofol.On aurait peut-être pu faire
pareil avec l’EDU…
Mais encore une fois,le document n’est pas si mal.Je suis tout de
même étonnée de la rapidité relative avec laquelle le CMQ a pris
position.
Mais je vais me dépêcher d’aller chercher le niveau III,et
j’espère que certains MD n’y verront pas un frein à leur
utilisation de l’EDU(genre :aussi bien ne pas en faire que de
devoir répondre éventuellement d’un « manque » de compétence.Je
suis sûre que le document du CMQ va faire jaser dans les
chaumières).
Reste que la position comme quoi l’EDU « doit » être dispo dans
les urgences 24h/24 est un sacré coup de pouce.Ca,c’est une
position sacrément claire.
C.
De : [email protected] [mailto:[EMAIL PROTECTED] De la part de
Michael Garner
Envoyé : 16 février 2008 12:03
À : [EMAIL PROTECTED]
Objet : URG-L: EDU
Salut Catherine,
Si je peux me êrmettre, ayant siégé sur ce comité.
Le but était de définir les critères de formation.
Nous voulions profiter de l'occasion pour aussi définir les
indications, mais surtout assurer que l'EDU devienne une norme de
pratique, et donc que les CH soient obligés de fournir la
technologie, ou le service, 24/7
Ce n'a pas été une mince affaire. Le comité a siégé pendant près
de 2 ans. Tout a rasé de sauter à la dernière minute. Mais, grâce
à la bonne foi et la bonne volonté des divers partis à la table
(3 radiologues, 3 urgentos, un omni représentant le Collège, et
un MD administrateur du Collège), nous avons fini par produire
une position. Il a fallu plus d'un an pour que le bureau du
Collège se positionne par la suite.
Vous comprendrez qu'il a fallu des compromis de part et d'autre.
Nous avons accepté certains compromis importants en échange du
principe que la technologie devait être disponible dans toute
urgence, 24/7, ce qui est encore loin d'être le cas, alors que
certains centres en font depuis prs de 8 ans. Si le processus
avait échoué, ce qui se serait produit faute de certaines
concessions, il n'y aurait pas eu de position du Collège pendant
x années, privant plusieurs centres du levier nécessaire pour
faire de l'EDU dans leur urgence.
Pour ce qui est de la formation, nous avons pensé,
stratégiquement, que la meilleure faôb de procéder, devant une
opposition que nous prévoyions importante, était d'adopter le
schéma de l'American College of Physicians (ACEP), qui utilise
les 3 niveaux. Ray était contre, et suggérait plutôt l'approche
de a SCEDU (Société Canadienne d'EDU), qui préconise le statut de
praticien indépendant. Mais en fait, ça revient strictement au
même, avec une nomeclature différente, mais le même principe. Il
s'agit d'avoir une formation théorique + pratique au départ, puis
d'accumuler 50 examens par région, avec une supervision directe
ou indirecte, afin d'atteindre le statut de praticien
indépendant, ou niveau 3. On ne peut être contre la vertu, et
cette approche a permis d'en arriver à une entente.
Certains m'ont demandé pourquoi nous étions seuls à avoir
l'obligation de faire une formation formelle, avec examens en
écho ciblée. Pour quoi les gynécologues, ou les cardiologues
n'ont-ils pas la même obligation. En fait, ils nt, et elle est
pas mal plus lourde que la nôtre. Les gens des soins intensifs ?
Pas encore, mais j'imagine que le même principe devra s'appliquer
à eux également
Il reste à savoir comment lespraticiens réussiront à atteindre le
niveau 3.
Je crois que les centres les plus actifs en EDU se doivent de
créer une structure permetant d'accueillir et de certifier des
urgento d'autres CH, qui devraient alors devenir la ressource
dans leur milieu, et avoir ainsi un effet multiplicateur.
Evidemment, question de temps et de ressources $, ça ne se fera
pas du jour au lendemain, mais c'est le défi et l'objectif
En espérant avoir répondu assex clairement à tes interrogations,
Michel Garner
[EMAIL PROTECTED]
On 16-Feb-08, at 9:34 AM, Catherine Bich wrote:
Voilà la portion de texte du CMQ qui me rend perplexe.
Niveau II /methodes de formation
1) Réaliser des échographies ciblées sous supervision.
2) Tenir un recueil de cas documentés ayant obligatoirement fait
l’objet d’un
échange entre le médecin et son superviseur, un médecin
radiologiste ou un
médecin exerçant à l’urgence certifié de niveau III. Les cas
documentés dans
ce recueil devront être issus de la pratique du département
d’urgence, et un
pourcentage devra présenter des anomalies, notamment du liquide
libre intraabdominal
et du liquide intra-péricardique.
3) Le processus de formation pourra inclure l’analyse d’images
tirées notamment de
banques de vidéos, démontrant des anomalies spécifiques à
l’échographie ciblée.
D’un autre côté,on lit aussi,pour les médecins en exercice :
« Le médecin engagé dans le processus d’acquisition des
compétences qui le conduisent
au niveau III, constitue un portfolio concernant les échographies
ciblées qu’il a réalisées
au département d’urgence et assure leur suivi. Ces examens ne
doivent pas faire partie
d’un processus décisionnel dans l’élaboration d’un diagnostic ou
dans le traitement
d’un patient. Toutefois, il doit tenir compte d’un résultat qu’il
évalue comme positif et
prendre les mesures pour confirmer ou infirmer son impression
clinique et en informer
les consultants, le cas échéant. »
Ca,ça me va.
Mais je demeure perplexe.Des commentaires seraient appréciés.
C.
